Trái tuyến thường được sử dụng để miêu tả các dịch vụ y tế không thuộc hệ thống chăm sóc y tế chính thức của một quốc gia. Những người tìm kiếm chữa bệnh trái tuyến thường muốn nhận được dịch vụ y tế nhanh chóng, tiện lợi và không cần phải đợi lâu để được khám và điều trị. Khi khám, chữa bệnh trái tuyến sẽ đem đến một số bất lợi. Vậy thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế trái tuyến như thế nào? Hãy tham khảo bài viết dưới đây của Luật sư 247 để biết thêm thông tin chi tiết nhé!
Căn cứ pháp lý
- Thông tư 40/2015/TT-BYT;
- Nghị định 146/2018/NĐ-CP;
- Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014.
Thanh toán bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Điều kiện là gì?
Khám, chữa bệnh trái tuyến (hoặc điều trị trái tuyến) là thuật ngữ dùng để chỉ việc khám và điều trị bệnh tại các cơ sở y tế không phải là cơ sở y tế cấp cao hoặc tổ chức y tế chính thức. Đây có thể là các phòng khám tư nhân, phòng mạch, hay các bác sĩ hoạt động độc lập ngoài hệ thống công cộng. Để biết thêm thông tin về thanh toán bảo hiểm y tế trái tuyến, hãy tham khảo những quy định dưới đây.
Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT (khoản 2 Điều 41 Nghị định 146/2018/NĐ-CP) quy định như sau:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.“
Mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?
Cụ thể về mức thanh toán và quyền lợi của BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến sẽ phụ thuộc vào chính sách và quy định của quốc gia hoặc hệ thống bảo hiểm y tế tại địa phương. Để biết rõ hơn về quyền lợi của BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến, bạn nên liên hệ với cơ quan quản lý y tế hoặc nhà cung cấp dịch vụ y tế để được tư vấn và thông tin chi tiết về quyền lợi BHYT trong trường hợp này.
Căn cứ theo khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:
Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”
Như vậy, đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Ngoài ra, đối với KCB đúng tuyến thì quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này.
Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật
Việc chữa bệnh trái tuyến có thể mang theo một số rủi ro nhất định và không đảm bảo chất lượng và an toàn như khi điều trị tại các cơ sở y tế chính thức. Do đó, khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến, bạn nên tìm hiểu kỹ về cơ sở y tế và nhân viên y tế để đảm bảo chất lượng dịch vụ và an toàn trong quá trình điều trị. Dưới đây là quy định về thủ tục khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Căn cứ theo quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định như sau:
Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.
2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.
3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Như vậy, theo quy định trên khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì mang theo các loại giấy tờ như trên.
Thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế trái tuyến
Thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế trái tuyến có thể khác nhau tùy theo quy định của từng hệ thống bảo hiểm y tế và quốc gia. Tuy nhiên, dưới đây là một số thông tin chung về thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế trái tuyến.
Cơ quan thanh toán bảo hiểm y tế trái tuyến: Quỹ Bảo hiểm y tế.
Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) đối với trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú như sau:
- Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 3 hoặc khoản 6 Điều 22 Luật BHYT đối với chi phí mà người tham gia BHYT được bệnh viện chỉ định nhập viện điều trị nội trú;
(Bao gồm cả các dịch vụ KCB: tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh,…được chỉ định hoặc thực hiện tại Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu).
- Quỹ BHYT không thanh toán chi phí của đợt KCB ngoại trú trong trường hợp người tham gia BHYT đã kết thúc KCB ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú/điều trị nội trú ban ngày với cùng chẩn đoán.
Ngoài ra, Công văn 627 còn hướng dẫn thanh toán chi phí KCB trong trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày.
Mời bạn xem thêm
- Đóng bảo hiểm khi đi làm để làm gì?
- Thủ tục đóng thuế đất hàng năm năm 2023 như thế nào?
- Hoàn trả tiền bảo hiểm y tế tự nguyện như thế nào?
Khuyến nghị
Luật sư 247 tự hào là hệ thống công ty Luật cung cấp các dịch vụ pháp lý trên toàn quốc. Với vấn đề trên, công ty chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn luật dân sư đảm bảo hiệu quả với chi phí hợp lý nhằm hỗ trợ tối đa mọi nhu cầu pháp lý của quý khách hàng, tránh các rủi ro phát sinh trong quá trình thực hiện.
Thông tin liên hệ
Trên đây là nội dung liên quan đến vấn đề Thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế trái tuyến. Nếu quý khách hàng đang có bất kỳ băn khoăn hay thắc mắc đến dịch vụ pháp lý phí đo đạc tách thửa đất cần được giải đáp, các Luật sư, luật gia chuyên môn của Luật sư 247 sẽ tư vấn, giúp đỡ tận tình, hãy gọi cho chúng tôi qua số hotline 0833102102 để được tư vấn nhanh chóng, hiệu quả.
Câu hỏi thường gặp
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện (theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014).
Bảo hiểm y tế được tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tai nạn… thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ này chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh. Từ đó, giúp người bệnh giảm thiểu các chi phí chăm sóc sức khỏe hay các chi phí liên quan đến việc điều trị, phục hồi sức khoẻ khi gặp tai nạn, bệnh tật.
Người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm:
– Người có tên trong cùng một hộ gia đình đăng ký thường trú, trừ những người thuộc các nhóm tham gia bảo hiểm y tế khác.
– Người có tên trong cùng một hộ gia đình đăng ký tạm trú, trừ trừ những người thuộc các nhóm tham gia bảo hiểm y tế khác.
– Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;
– Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.
Người tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm do người sử dụng lao động đóng bao gồm:
– Thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng và con) của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội.
– Thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng và con) của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân.
– Thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng và con) của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.
