Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau dài ngày gồm những gì?

Cùng với chế độ thai sản; chế độ hưu trí; chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; chế độ tử tuất; chế độ ốm đau cũng là một trong những quyền lợi mà người lao động được hưởng khi tham gia bảo hiểm xã hội. Người lao động nếu thuộc một trong những đối tượng được hưởng chế độ ốm đau, đồng thời đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo quy định của pháp luật thì sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội hỗ trợ chi trả một phần chi phí trong thời nghỉ làm việc do ốm đau dài ngày, mức hưởng chế  độ ốm đau sẽ dựa vào thời gian mà người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội. Vậy là thế nào để người lao động được hưởng chế độ ốm đau dài ngày? Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau dài ngày bao gồm những giấy tờ gì? Thủ tục hưởng chế độ ốm đau dài ngày được thực hiện như thế nào?

Căn cứ pháp lý

• Luật bảo hiểm xã hội năm 2014
• Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH

Nội dung tư vấn

Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau dài ngày

Căn cứ theo quy định tại Điều 24 Luật bảo hiểm xã hội thì theo đó, chế độ ốm đau của bảo hiểm xã hội (BHXH) áp dụng cho các đối tượng tham gia BHXH bắt buộc như sau:

– Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;

– Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;

– Cán bộ, công chức, viên chức;

– Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;

– Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

– Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương;

Theo đó thì có 06 đối tượng trên tổng số 09 đối tượng tham gia BHXH được hưởng chế độ ốm đau của BHXH được quy định tại khoản 1 Điều 2 về đối tượng áp dụng của Luật bảo hiểm xã hội năm 2014.

Điều kiện được hưởng chế độ ốm đau dài ngày

Người lao động sẽ được hưởng chế độ ốm đau nếu thuộc đối  tượng mà pháp luật quy định được hưởng chế độ này, đồng thời cũng phải đáp ứng được một trong các điều kiện theo quy định tại  Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 và Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH như sau:

– Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc  hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

• Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

– Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

– Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp theo quy định nêu trên

– Người lao động mắc các bệnh cần chữa trị dài ngày. Các bệnh này phải thuộc danh mục được quy định tại Thông tư 46/2016/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành.

Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau đây:

• Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất.
• Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
• Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau dài ngày

Các loại giấy tờ có trong hồ sơ xin hưởng chế độ ốm đau dài  ngày  được quy định tại Quyết định số 166/QĐ-BHXH năm 2019. Cụ thể, như sau:

– Bản sao giấy ra viện nếu điều trị nội trú. Trong trường hợp NLĐ tử vong tại nơi điều trị thì thay bằng giấy báo tử. Nếu giấy báo tử không thể hiện được thời gian vào viện thì cần bổ sung giấy tờ do cơ sở khám chữa bệnh cung cấp, thể hiện thời gian vào viện.

• Nếu NLĐ chuyển tuyến trong quá trình điều trị thì phải bổ sung bản sao giấy chuyển tuyến/chuyển viện

– Trường hợp NLĐ điều trị ngoại trú, NLĐ cần nộp bản chính giấy nghỉ việc hưởng BHXH.

– Trường hợp NLĐ khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì cần nộp bản sao và bản dịch bằng tiếng Việt giấy khám, chữa bệnh do cơ sở nước ngoài cung cấp.

Thủ tục hưởng chế độ ốm đau dài ngày 

Để được hưởng chế độ ốm đau dài ngày, NLĐ cần thực hiện theo các bước sau đây:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ

• Người lao động chuẩn bị các giấy tờ cần có trong hồ sơ như đã nêu ở trên

Bước 2: Nộp hồ sơ

Sau khi chuẩn bị đủ hồ sơ, thủ tục hưởng chế độ ốm đau dài ngày, NLĐ cần nộp các loại giấy tờ này cho đơn vị sử dụng lao động. NSDLĐ có trách nhiệm nộp hồ sơ của NLĐ lên cơ quan BHXH theo thời hạn quy định:

– NSDLĐ cần lập danh sách đề nghỉ hưởng chế độ ốm đau dài ngày trong vòng tối đa 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ. NSDLĐ sẽ nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi đóng bảo hiểm cho NLĐ. Việc nộp hồ sơ có thể được thực hiện trực tuyến hoặc nộp qua đường bưu điện.

Bước 3: Nhận kết quả

• Sau khi nhận đủ hồ sơ từ NSDLĐ, sau tối đa 6 ngày làm việc, cơ quan BHXH sẽ chi trả khoản tiền trợ cấp cho NLĐ.

Thời gian hưởng chế độ ốm đau dài ngày

Căn cứ theo quy định tại Điều 26, thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động được quy định như sau:

“1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

2. Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:

a) Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

b) Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 2 của Luật này căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền”.

Như vậy, căn cứ theo quy định trên thì thời gian được hưởng chế độ ốm đau được áp dụng dựa theo thời gian tham gia BHXH của người lao động. Theo đó, thì người lao động đóng BHXH càng lâu năm thì thời gian hưởng chế độ ốm đau dài ngày càng lâu nhưng tối đa lâu nhất là không được quá 180 ngày.

Khuyến nghị

Với phương châm “Đưa luật sư đến ngay tầm tay bạn”, Luật sư X sẽ cung cấp dịch vụ tư vấn luật lao động tới quý khách hàng. Với kinh nghiệm nhiều năm trong ngành và đội ngũ chuyên gia pháp lý chuyên nghiệp, chúng tôi sẽ hỗ trợ khách hàng tháo gỡ vướng mắc, không gặp bất kỳ trở ngại nào.

Liên hệ

Trên đây là nội dung bài viết liên quan đến vấn đề “Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau dài ngày” của Luật sư 247. Hy vọng bài viết có ích cho độc giả, Luật sư X với đội ngũ luật sư, luật gia và chuyên viên pháp lý dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ cung cấp dịch vụ tư vấn pháp lý như hợp thửa đất. Chúng tôi luôn sẵn sàng lắng nghe mọi thắc mắc của quý khách hàng. Thông tin chi tiết quý khách hàng vui lòng liên hệ qua số hotline: 0833102102

Mời bạn xem thêm

• Hướng dẫn kê khai bảo hiểm xã hội qua mạng như thế nào?
• Người lao động có được tự chốt sổ bảo hiểm xã hội?
• Bảo hiểm y tế khác tỉnh có được hưởng chế độ thai sản không?

Câu hỏi thường gặp