Hiện nay, việc khám bệnh và chữa bệnh trái tuyến đang trở thành một tình trạng phổ biến. Điều này phản ánh sự đa dạng và linh hoạt trong lựa chọn cơ sở y tế của người dân khi cần tìm kiếm sự chăm sóc y tế. Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến xảy ra khi người bệnh chọn cơ sở y tế nằm ngoài mạng lưới đúng tuyến mà hệ thống Bảo hiểm y tế (BHYT) đã quy định. Vậy khi khám ngoại trú có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Căn cứ pháp lý
Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi năm 2014
Khám ngoại trú được hiểu là như thế nào?
Có nhiều lý do dẫn đến việc khám bệnh và chữa bệnh trái tuyến. Một trong những nguyên nhân chính là sự thuận tiện và lựa chọn. Người dân thường có thể lựa chọn cơ sở y tế mà họ tin tưởng hoặc nằm gần nơi ở để tiết kiệm thời gian và công sức. Điều này có thể đặc biệt quan trọng đối với những người sống ở các vùng xa, hẻo lánh hoặc có điều kiện kinh tế khó khăn.
Khám ngoại trú, còn được gọi là điều trị ngoại trú, được định nghĩa theo khoản 1 Điều 57 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009, là một phương thức chăm sóc y tế dành cho những trường hợp sau:
1. Người bệnh không cần phải thực hiện điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc cơ sở y tế. Điều này áp dụng cho những tình trạng y tế không đòi hỏi sự can thiệp nội trú mà có thể được quản lý và điều trị bên ngoài cơ sở y tế.
2. Người bệnh sau khi đã hoàn thành giai đoạn điều trị nội trú và đạt được sự ổn định, nhưng vẫn cần được theo dõi và tiếp tục điều trị sau khi xuất viện. Điều này đảm bảo rằng người bệnh tiếp tục nhận được chăm sóc và theo dõi y tế sau khi rời khỏi cơ sở y tế.
Tóm lại, khám ngoại trú là tình huống mà người bệnh đến cơ sở y tế để được khám và chữa bệnh, nhưng không cần phải nhập viện theo chỉ định của bác sĩ hoặc đã hoàn thành giai đoạn điều trị nội trú ổn định nhưng vẫn cần tiếp tục điều trị và theo dõi sau khi rời viện.
Về việc xác định khám ngoại trú trái tuyến, hiện tại không có quy định cụ thể về các tình huống này. Thông tư 30/2020/TT-BYT Điều 6 chỉ định rõ những trường hợp được xem là đúng tuyến trong quá trình khám, chữa bệnh, bao gồm:
– Những người tham gia Bảo hiểm Y tế (BHYT) chỉ được khám và điều trị tại cơ sở y tế đã ghi trên thẻ BHYT của họ.
– Đăng ký khám ban đầu tại tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện, và có quyền khám tại các cơ sở cùng tuyến trên địa bàn tỉnh.
– Người tham gia BHYT trong tình trạng khẩn cấp có thể khám và điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào trên toàn quốc.
– Người tham gia BHYT được chuyển tuyến từ cơ sở y tế cấp dưới lên cơ sở cấp cao hơn.
– Những người có giấy tờ chứng minh đang lưu trú tại nơi khác trong thời gian công tác, làm việc lưu động hoặc tạm trú và được khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở ban đầu ghi trên thẻ BHYT của họ.
– Người được hẹn tái khám theo quy định.
– Những người hiến bộ phận cơ thể phải được điều trị ngay sau quá trình hiến.
– Trẻ sơ sinh cần được điều trị ngay sau khi sinh ra.
Những trường hợp không nằm trong danh sách 8 trường hợp đúng tuyến nêu trên sẽ được xem xét là khám ngoại trú trái tuyến. Điều này áp dụng cho những người bệnh đến cơ sở y tế để khám và chữa bệnh, nhưng không thuộc các tình huống được coi là đúng tuyến theo quy định.
Khám ngoại trú có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Sự tiện lợi của việc khám bệnh và chữa bệnh trái tuyến cũng có thể do nguyên nhân về cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế. Có những trường hợp cơ sở y tế trái tuyến có các dịch vụ y tế chuyên biệt hoặc trang thiết bị cần thiết cho việc chẩn đoán và điều trị cụ thể mà người bệnh cần.
Theo quy định tại khoản 3 của Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2008, đã được sửa đổi và bổ sung vào năm 2014, người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh và chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ mức hưởng đúng tuyến, cụ thể như sau:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương: Người tham gia BHYT sẽ tự thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú.
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh: Người tham gia BHYT sẽ tự thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi toàn quốc.
– Tại bệnh viện tuyến huyện: Người tham gia BHYT sẽ tự thanh toán 100% chi phí khám bệnh và chữa bệnh.
Ngoài ra, khoản 5 của Điều này cũng quy định rằng:
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, sống tại các vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, hoặc các vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT sống tại các xã đảo hoặc huyện đảo, khi tự đi khám bệnh và chữa bệnh không đúng tuyến, sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh theo mức hưởng đúng tuyến đối với bệnh viện tuyến huyện, và điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, theo mức hưởng quy định tại khoản 1 của Điều này.
Vì vậy, trong trường hợp khám ngoại trú không đúng tuyến, người bệnh sẽ được thanh toán như sau:
– Bệnh viện tuyến trung ương: Người bệnh sẽ tự thanh toán toàn bộ 100% chi phí khám bệnh.
– Bệnh viện tuyến tỉnh: Người bệnh sẽ tự thanh toán toàn bộ 100% chi phí khám bệnh.
– Bệnh viện tuyến huyện: Người bệnh sẽ được thanh toán theo tỷ lệ mức hưởng đúng tuyến.
Như vậy, có thể thấy rằng việc tự ý đi khám ngoại trú không đúng tuyến sẽ đặt người tham gia BHYT vào tình trạng thiệt thòi. Do đó, người có thẻ BHYT nên tuân thủ quy định và tìm hiểu kỹ về phạm vi điều trị đúng tuyến để tránh các chi phí không mong muốn.
Các trường hợp không được hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh trái tuyến
Mặc dù việc khám bệnh và chữa bệnh trái tuyến có thể giúp người bệnh dễ dàng tiếp cận chăm sóc y tế, nhưng cũng cần lưu ý rằng việc này có thể ảnh hưởng đến quyền lợi BHYT và gây ra những chi phí không mong muốn đối với người tham gia BHYT.
Theo Điều 22 và Điều 23 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi năm 2014, những trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến sau đây sẽ không được quỹ BHYT hỗ trợ một phần chi phí:
– Đi khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
– Người bệnh điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
– Đi khám sức khỏe.
– Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
– Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
– Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ mắt, trừ trẻ dưới 6 tuổi.
– Người bệnh cần sử dụng vật tư y tế thay thế (chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính,…).
– Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
– Khám, chữa bệnh nghiện ma túy, rượu hoặc chất gây nghiện khác.
– Giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần.- Trường hợp tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Khuyến nghị
Với phương châm “Đưa luật sư đến ngay tầm tay bạn”, Luật sư X sẽ cung cấp dịch vụ tư vấn luật dân sự tới quý khách hàng. Với kinh nghiệm nhiều năm trong ngành và đội ngũ chuyên gia pháp lý chuyên nghiệp, chúng tôi sẽ hỗ trợ khách hàng tháo gỡ vướng mắc, không gặp bất kỳ trở ngại nào.
Thông tin liên hệ:
Trên đây là nội dung bài viết liên quan đến vấn đề “Khám ngoại trú có được hưởng bảo hiểm y tế không?“. Hy vọng bài viết có ích cho độc giả, Luật sư 247 với đội ngũ luật sư, luật gia và chuyên viên pháp lý dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ cung cấp dịch vụ pháp lý như tư vấn pháp lý về phí làm sổ đỏ bao nhiêu tiền. Chúng tôi luôn sẵn sàng lắng nghe mọi thắc mắc của quý khách hàng. Thông tin chi tiết quý khách hàng vui lòng liên hệ qua số hotline: 0833102102
Mời bạn xem thêm bài viết:
- Phương thức chi trả BHXH qua ATM đăng ký như thế nào?
- Nhận tiền bảo hiểm xã hội 1 lần qua thẻ ATM được không?
- Bảo hiểm xã hội 1 lần cho người nước ngoài như thế nào?
- Đi viện có được hưởng bảo hiểm xã hội không?
Câu hỏi thường gặp
Nếu thuộc trường hợp chuyển tuyến đúng tuyến thì người bệnh được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi hưởng với mức hưởng lần lượt là 100%, 95% và 80% tùy theo từng đối tượng cụ thể theo đúng quy định của Luật BHYT.
Căn cứ theo quy định tại Điều 22, Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung 2014) gồm các đối tượng và mức hưởng cụ thể như sau:
Đối tượng thuộc lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân của anh hùng liệt sĩ, hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống ở nơi có điều kiện khó khăn. Mức hưởng là 100% chi phí khám chữa bệnh.
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, bệnh nhân thuộc hộ cận nghèo, thân nhân của các anh hùng liệt sĩ. Mức hưởng là 95% chi phí khám chữa bệnh.
Chú ý: Trường hợp người tham gia khám chữa bệnh BHYT cùng lúc thuộc nhiều nhóm đối tượng hưởng BHYT thì sẽ được mức hưởng theo nhóm đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
