Các cá nhân sở hữu thẻ bảo hiểm y tế khi tới gặp bác sĩ để khám bệnh hoặc tiến hành quá trình chữa trị, sẽ được hưởng các phúc lợi từ chương trình bảo hiểm y tế với mức hưởng được xác định dựa trên nhóm đối tượng mà họ thuộc vào trong hệ thống tham gia Bảo Hiểm Y Tế. Có nhiều thắc mắc rằng khi khám bảo hiểm y tế ngoài giờ hành chính, hưởng chế độ như thế nào? Để nắm được quy định này, mời quý bạn đọc theo dõi bài viết sau của Luật sư 247.
Căn cứ pháp lý
Khám bảo hiểm y tế ngoài giờ hành chính, hưởng chế độ như thế nào?
Để xác định quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) ngoài giờ hành chính cho những người tham gia chương trình, cần dựa trên việc cơ sở y tế mà họ tới khám chữa bệnh (KCB) có tổ chức cung cấp dịch vụ y tế BHYT ngoài giờ hay không. Điều này giúp đảm bảo rằng các cá nhân được hỗ trợ y tế ngoài giờ, đặc biệt trong các tình huống khẩn cấp, tương tự như trong giờ hành chính. Việc xác định này sẽ đảm bảo sự tiện ích và sự chăm sóc toàn diện cho những người tham gia BHYT, giúp họ có thể tiếp cận dịch vụ y tế khi cần thiết, bất kể thời gian.
Trường hợp có tổ chức KCB ngoài giờ hành chính
Để thực hiện việc KCB BHYT ngoài giờ hành chính thì nội dung này phải được ghi nhận tại hợp đồng KCB BHYT giữa cơ sở KCB và cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH).
Cụ thể, Khoản 1 Điều 17 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP nêu rõ: Nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được lập theo Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Tùy theo điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống nhất bổ sung nội dung trong hợp đồng nhưng không trái quy định của pháp luật về BHYT.
Mặt khác, quy định của pháp luật cũng không cấm việc khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính. Do đó, cơ sở KCB và cơ quan BHXH hoàn toàn có quyền thỏa thuận sửa đổi nội dung hợp đồng KCB BHYT để tổ chức KCB BHYT ngoài giờ hành chính căn cứ theo các điều kiện KCB của cơ sở đó.
Đồng thời, điểm a khoản 10 Điều 27 Nghị định 146 cũng quy định:
Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ:
a) Người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT;
Như vậy, khi đi KCB ngoài giờ hành chính tại các bệnh viện mà có tổ chức khám ngoài giờ hành chính thì người tham gia BHYT vẫn sẽ được Qũy BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tương ứng của đối tượng mà mình tham gia.
Trường hợp không tổ chức KCB ngoài giờ hành chính
Nếu cơ sở KCB không tổ chức khám ngoài giờ hành chính thì người dân vẫn có thể được hưởng đầy đủ các quyền lợi về BHYT nếu thuộc trường hợp cấp cứu.
Cụ thể, khoản 2 Điều 28 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi năm 2014 đã nêu rõ: Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.
Theo đó, để đảm bảo chữa trị kịp thời khi xảy ra tình huống khẩn cấp, người bệnh được đến khám chữa bệnh tại bất kì cơ sở y tế nào. Khi đó, người tham gia BHYT dù khám chữa bệnh ngoài giờ vẫn được hưởng đầy đủ các quyền lợi về BHYT.
Đồng thời, theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Như vậy, để được xác định là tình trạng cấp cứu để hưởng BHYT thì phải có xác nhận của y bác sĩ tiếp nhận và ghi rõ vào hồ sơ, bệnh án.
Không phải bệnh viện nào cũng tổ chức khám ngoài giờ cho người dân. Việc này dựa trên khả năng cung cấp các dịch vụ của bệnh viện để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của bệnh nhân.
Vì vậy, trước khi đi khám ở bệnh viện nào, người dân cần chủ động tìm hiểu trước xem bệnh viện đó có tổ chức KCB ngoài giờ hành chính hay không bằng cách liên hệ trực tiếp đến số tổng đài của bệnh viện/cơ sở y tế. Ngoài ra, người dân có thể tra cứu thông tin trên trang thông tin tiện tử của bệnh viện/ cơ sở y tế.
Cơ sở nào khám bảo hiểm y tế ngoài giờ hành chính?
Để tận dụng quyền lợi khám bệnh ngoài giờ và hưởng bảo hiểm y tế một cách hiệu quả, người lao động có thể tham khảo Danh sách cơ sở khám chữa bệnh do Bảo Hiểm Xã Hội (BHXH) của tỉnh hoặc thành phố trực thuộc Trung ương công bố. Qua danh sách này, họ có thể tìm hiểu và lựa chọn cơ sở y tế phù hợp với nhu cầu cá nhân và liên hệ trực tiếp để kiểm tra sẵn sàng của cơ sở này trong việc cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh BHYT ngoài giờ. Việc này giúp đảm bảo rằng họ có thể nhận được sự chăm sóc y tế đầy đủ và chất lượng, ngay cả khi xảy ra tình huống cần khám và điều trị y tế bất ngờ ngoài khung giờ làm việc thông thường.
Giả sử bạn sinh sống, làm việc và đăng ký thẻ bảo hiểm tại thành phố Hồ Chí Minh thì có thể tham khảo một số địa chỉ:
– Bệnh viện đa khoa Hồng Đức – Chi nhánh III:
- Địa chỉ: 32/2 Thống Nhất – Phường 10 – Quận Gò Vấp;
- Thời gian làm việc: tất cả các ngày trong tuần từ 7h – 21h
– Bệnh viện Thành phố Thủ Đức:
- Địa chỉ: 29 Phú Châu – P. Tam Bình – Thành phố Thủ Đức;
- Thời gian làm việc: tất cả các ngày trong tuần từ 6h – 21h30.
– Bệnh viện Gia An 115
- Địa chỉ: 05 đường số 17A KP 11P – Bình Trị Đông B – Bình Tân;
- Thời gian làm việc: từ thứ 2 – thứ 7, từ 7h-20h (nghỉ Chủ nhật)
– …
(Căn cứ: Danh sách cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Tp. Hồ Chí Minh đính kèm Công văn 1214/BHXH-GĐ2 của BHXH thành phố ngày 08/11/2022)
Ngoài ra, nếu bạn làm việc tại miền Nam nhưng đăng ký bảo hiểm xã hội tại Hà Nội thì có thể tìm hiểu các cơ sở khám bệnh theo Danh mục Ban hành kèm theo Công văn số 4952/BHXH-GĐBHYT2 ngày 28/10/2022 của BHXH TP Hà Nội. Ví dụ
– Phòng khám đa khoa Nghĩa Tân (117 A15 Nghĩa Tân, Cầu Giấy);
– Phòng khám đa khoa Mai Hương (A1 ngõ Mai Hương, quận Hai Bà Trưng);
– Phòng khám đa khoa (Trung tâm y tế quận Hoàn Kiếm): số 26 quận Hoàn Kiếm;…
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám ngoài giờ là bao nhiêu?
Bảo hiểm y tế là một phương thức tuyệt vời để mọi cá nhân đóng góp vào việc chia sẻ rủi ro khi đối mặt với sự cố về sức khỏe, bệnh tật. Bằng cách tham gia vào hệ thống bảo hiểm y tế, mọi người đều đóng góp một phần nhỏ nhưng quan trọng vào quỹ chung, tạo nên một môi trường bảo đảm tài chính cho những người cần chăm sóc y tế. Đồng thời, nó còn thúc đẩy tinh thần đoàn kết và sự chia sẻ trong xã hội, tạo nên một môi trường hỗ trợ và an toàn cho tất cả mọi người trong việc bảo vệ và duy trì sức khỏe của mình.
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám ngoài giờ tại các cơ sở có tổ chức khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính hiện nay được áp dụng theo nội dung Điều 22 Luật BHYT 2008 được sửa đổi, bổ sung tại khoản 15 Điều 1 Luật BHYT 2014. Cụ thể:
Khám chữa bệnh đúng tuyến
Tùy vào từng đối tượng, mức chi trả từ Quỹ Bảo hiểm y tế được ấn định như sau:
– 100% chi phí: trẻ dưới 06 tuổi, công an, bộ đội, người thuộc hộ nghèo, cựu chiến binh, người có công với cách mạng. Người có 05 năm liên tục đóng bảo hiểm y tế và có mức chi phí khám chữa bệnh trong năm cao hơn 06 tháng lương cơ sở…
– 95% chi phí: thành viên trong hộ gia đình cận nghèo, người nhận lương hưu hoặc trợ cấp mất sức;
– 80% chi phí: Áp dụng cho đối tượng khác.
Đi khám trái tuyến
Đối với trường hợp khám trái tuyến, vượt tuyến (mà không phải là đi cấp cứu), người có bảo hiểm y tế chỉ được thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến. Tỷ lệ hưởng được tính bằng:
– 40% chi phí khi điều trị nội trú tại Bệnh viện tuyến Trung ương;
– 100% chi phí nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc;
– 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến huyện.
Khuyến nghị
Với phương châm “Đưa luật sư đến ngay tầm tay bạn”, Luật sư X sẽ cung cấp dịch vụ tư vấn luật dân sự tới quý khách hàng. Với kinh nghiệm nhiều năm trong ngành và đội ngũ chuyên gia pháp lý chuyên nghiệp, chúng tôi sẽ hỗ trợ khách hàng tháo gỡ vướng mắc, không gặp bất kỳ trở ngại nào.
Thông tin liên hệ:
Luật sư 247 sẽ đại diện khách hàng để giải quyết các vụ việc có liên quan đến vấn đề Khám bảo hiểm y tế ngoài giờ hành chính hoặc cung cấp các dịch vụ khác liên quan như là tư vấn thủ tục cách chuyển đất trồng cây lâu năm lên thổ cư. Với kinh nghiệm nhiều năm trong ngành và đội ngũ chuyên gia pháp lý dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ hỗ trợ quý khách hàng tháo gỡ vướng mắc, không gặp bất kỳ trở ngại nào. Hãy liên lạc với số hotline 0833102102 để được trao đổi chi tiết, xúc tiến công việc diễn ra nhanh chóng, bảo mật, uy tín.
Mời bạn xem thêm bài viết:
- Phương thức chi trả BHXH qua ATM đăng ký như thế nào?
- Nhận tiền bảo hiểm xã hội 1 lần qua thẻ ATM được không?
- Bảo hiểm xã hội 1 lần cho người nước ngoài như thế nào?
Câu hỏi thường gặp
Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 20080 (Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014): Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.
Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí KCB và không giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với:
Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945.
Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
Trẻ em dưới 6 tuổi.
Người tham gia BHYT được hưởng 95% chi phí KCB với đối tượng sau đây:
(1) – Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
(2) – Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng:
Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;
Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên;
Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
(3) – Con đẻ từ đủ 6 tuổi trở lên của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt được hưởng trợ cấp hàng tháng.
(4) – Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
(5) – Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này.
