Thanh toán phần chi phí đồng chi trả hay gọi ngắn gọn là đồng chi trả là phần mà chi phí chúng ta phải thanh toán khi đi viện theo chế độ có tham gia bảo hiểm y tế. Chúng ta thường đi viện đúng tuyến để hưởng 80% bảo hiểm y tế, như vậy thì công ty bảo hiểm sẽ có trách nhiệm chi trả cho 80% viện phí của chúng ta. Nhưng còn 20 % còn lại, đó chính là số tiền ta phải trả cho viện gọi là thanh toán phần chi phí đồng chi trả. Vậy Thanh toán phần chi phí đồng chi trả là gì? Pháp luật hiện hành quy định ra sao về phần đồng chi trả này? Có trường hợp nào thanh toán phần chi phí đồng chi trả là 0% hay không?
Trong bài viết sau, Luật sư 247 sẽ giải đáp những thắc mắc liên quan đến vấn đề này.
Thanh toán phần chi phí đồng chi trả là gì?
Đây là tỷ lệ phần trăm chi phí y tế mà bạn phải thanh toán sau khi đã trả mức miễn thường. Ví dụ: một thỏa thuận đồng bảo hiểm 20% hay đồng chi trả 80/20 có nghĩa là công ty bảo hiểm sẽ thanh toán 80% chi phí y tế và bạn sẽ thanh toán 20%, sau khi bạn đã tự trả mức miễn thường.
Hiểu một cách đơn giản thì “đồng chi trả” chỉ việc công ty bảo hiểm hỗ trợ trả một phần chi phí theo tỷ lệ trong hợp đồng đã kí giữa hai bên cho người mua bảo hiểm.
Tuy nhiên, số tiền bảo hiểm sẽ không vượt quá giới hạn quyền lợi quy định trong bảng quyền lợi bảo hiểm.
Chi phí đồng chi trả được tính như thế nào?
Đồng chi trả sẽ được tính theo tỷ lệ phần trăm trên tổng số tiền chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc trên các mức giới hạn phụ của quyền lợi nội trú/ngoại trú tùy theo mức nào thấp hơn thì được áp dụng.
Giới hạn chi phí được bảo hiểm sau khi đồng chi trả tối đa bằng giới hạn quyền lợi quy định trong bảng quyền lợi quy định..
Số tiền đồng chi trả bảo hiểm sẽ được tính theo tỷ lệ phần trăm trên tổng số tiền phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm. Hiểu một cách đơn giản, đồng chi trả sẽ được tính theo tỷ lệ phần trăm trên tổng số tiền chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc trên các mức giới hạn phụ của quyền lợi nội trú/ngoại trú tùy theo mức nào thấp hơn thì được áp dụng. Giới hạn chi phí được bảo hiểm sau khi đồng chi trả tối đa bằng giới hạn quyền lợi quy định trong bảng quyền lợi quy định.. Ví dụ với đồng chi trả 70/30, công ty bảo hiểm sẽ chịu 70% phí và người mua bảo hiểm sẽ chịu trách nhiệm trả 30% cho thiệt hại xảy ra.
Ví dụ 1: Bạn tham gia bảo hiểm thai sản với số tiền bảo hiểm là 12.000.000 đồng. Bạn sinh con tại bệnh viện phụ sản Hà Nội hết 12.00.000 đồng
- Nếu hợp đồng bảo hiểm của bạn không áp dụng đồng chi trả thì công ty bảo hiểm sẽ thanh toán 100% chi phí sinh con của bạn (tương đương với 12.000.000 đồng).
- Nếu trong hợp đồng có điều khoản bổ sung “20% đồng chi trả” thì công ty bảo hiểm chỉ chi trả 80% chi phí sinh con, tương đương với 9.600.000 đồng. Bạn sẽ phải tự thanh toán 2.400.000 đồng còn lại cho bệnh viện.
Ví dụ 2: Công ty bảo hiểm A ấn định mức đồng bảo hiểm cho trường hợp bảo hiểm thai sản là 20%, hạn mức dành cho thai sản là 10 triệu đồng. Bạn thực hiện sinh con tại bệnh viện Từ Dũ, tổng chi phí là 8 triệu đồng.
Trường hợp 1: Không áp dụng đồng bảo hiểm/đồng chi trả thì hạn mức thai sản của bạn đủ để thanh toán chi phí sinh con, nghĩa là công ty bảo hiểm sẽ chi trả 100% chi phí tương đương 8 triệu đồng và bạn không phải bỏ ra thêm tiền thanh toán.
Trường hợp 2: Khi tham gia hợp đồng bảo hiểm sức khỏe, công ty bảo hiểm có áp dụng đồng bảo hiểm 20%, cũng với ví dụ trên, mặc dù hạn mức dành cho thai sản của bạn là 10 triệu đồng, thì bạn vẫn phải thanh toán 20%/ tổng chi phí phát sinh, 80% còn lại công ty bảo hiểm sẽ thực hiện chi trả. Như vậy, với số tiền phải thanh toán 8 triệu, bạn sẽ phải trả 20% x 8 triệu=1,6 triệu, công ty bảo hiểm thanh toán 80% còn lại tương đương 6,4 triệu dù hạn mức cho quyền lợi thai sản là 10 triệu đồng.
Ví dụ 3: Ông A tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/12/2018 (Đây là thời điểm bắt đầu tính phần chênh lệch để thanh toán). Tổng chi phí cùng chi trả của ông A từ ngày 01/01/2019 đến ngày 01/8/2019 là 20.000.000 đồng.
Như vậy, khi ông A mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông A sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 20.000.000 đồng – 8.940.000 đồng = 11.060.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2019.
Ví dụ 4: Người bệnh sử dụng loại thuốc A giá tiền là 7.800.000 đồng. Tỷ lệ thanh toán BHYT 50%, nguồn thanh toán (BHYT chi trả : 3.120.000 đồng, người bệnh cùng chi trả 4.680.000 đồng) với 10 lần điều trị trong năm thì người bệnh đã chi tổng số tiền là 46.800.000 đồng. Vậy số tiền người bệnh cùng chi trả là bao nhiêu? Cách tính như thế nào? Người bệnh được nhận lại bao nhiêu sau khi trừ 6 tháng lương cơ sở ?
Điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí KCB khi đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:
- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;
- Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (hiện nay là 8.940.000 đồng);
- Đi KCB đúng tuyến.
Về nguyên tắc, khi người tham gia BHYT đi KCB đúng tuyến, xuất trình đầy đủ thủ tục thì phần chi phí của lần KCB đó gồm những khoản sau:
- Phần Quỹ BHYT trả (95% hoặc 80%), tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia;
- Phần người tham gia BHYT phải cùng chi trả (5% hoặc 20%), tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT: đây là chi phí được tích lũy để làm căn cứ cấp Giấy miễn đồng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm;
- Phần ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT: người tham gia phải tự chi trả chi phí này.
=> Như vậy, đối với trường hợp ví dụ: thuốc A có tỷ lệ thanh toán BHYT là 50%, mức hưởng của bạn là 80%, đi KCB đúng tuyến thì phần chi phí bệnh nhân cùng chi trả khi sử dụng thuốc A là: 7.800.000 x 50% x (100% – 80%) = 780.000 đồng
Sau 10 lần sử dụng thuốc A thì số tiền cùng chi trả của bạn là 7.800.000 đồng. Phần chi phí này được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận miễn cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm. Như vậy, người đó chưa đủ điều kiện để được cấp Giấy chứng nhận miễn cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm theo quy định nêu trên.
Phần chi phí ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT của 01 lần sử dụng thuốc A với số tiền: 7.800.000 x (100% – 50%) = 3.900.000 đồng/lần. Đây là phần chi phí bệnh nhân tự chi trả, không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận miễn cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm.
Đồng chi trả bảo hiểm y tế là gì?
Đồng chi trả bảo hiểm y tế là một phần của đồng chi trả bảo hiểm nói chung. Theo đó, đồng chi trả bảo hiểm y tế được hiểu là số tiền mà người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả với cơ quan Bảo hiểm xã hội theo tỷ lệ phần trăm (%) được hưởng của từng loại thẻ bảo hiểm y tế quy định.
Hiện nay, đối với những trường hợp đồng chi trả bảo hiểm xã hội thì có 02 đối tượng thẻ bảo hiểm y tế là Quỹ bảo hiểm y tế chi trả 95% hoặc 80% tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia. Theo đó, nếu người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế với mức hưởng là 95% thì người đó khi thực hiện khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế phải thực hiện đồng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội là 5% trong tổng chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế. Nếu người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế với mức hưởng là 80% thì người đó khi thực hiện khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế phải thực hiện đồng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội là 20% trong tổng chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.
Việc tham gia bảo hiểm y tế thuộc một trong hai đối tượng trên khi tích luỹ, cộng dồn thời gian tham gia thì được xác định là căn cứ để người tham gia bảo hiểm y tế được cấp Giấy miễn đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm.
Điều kiện để được hưởng chế độ đồng chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế là gì?
Căn cứ theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ ban hành quy định người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khi đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:
Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên. Đối với trường hợp này thì trên thẻ bảo hiểm y tế của người được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh sẽ ghi dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy”;
– Có số tiền cùng chi trả cho chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Tính đến thời điểm hiện nay, mức lương cơ sở được quy định là 1,49 triệu đồng theo quy định tại Nghị định số 38/2019/NĐ-CP và tương đương với 06 tháng lương cơ sở là 8,94 triệu đồng;
– Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh đúng tuyến được quy định trên thẻ bảo hiểm y tế.
Khi người tham gia bảo hiểm y tế đáp ứng đầy đủ các điều kiện trên thì sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được chi trả. Cụ thể phạm vi được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bao gồm:
– Nếu người bệnh tham gia bảo hiểm y tế và có số tiền đồng chi trả cho việc khám chữa bệnh một lần hoặc nhiều lần tại cùng một cơ sở khám chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì chế độ hưởng như sau:
- Cơ sở khám chữa bệnh sẽ không thu tiền đồng chi trả cho người bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở;
- Cơ sở khám chữa bệnh phải có trách nhiệm cung cấp hoá đơn thu đối với số tiền cùng chi trả cho người bệnh tham gia khám chữa bệnh đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh được bảo đảm quyền lợi đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không cùng chi trả trong năm đó
– Nếu người bệnh tham gia bảo hiểm y tế có số tiền đồng chi trả luỹ kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau hoặc đồng chi trả tại cùng một cơ sở khám chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh tham gia bảo hiểm y tế sẽ phải mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người đó để được nhận thanh toán số tiền đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Sau khi nhận được số tiền thanh toán đồng chi trả thì người đó sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội nơi thực hiện chi trả cấp Giấy xác nhận không đồng chi trả trong năm đó;
– Nếu người bệnh tham gia bảo hiểm y tế có số tiền đồng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/1 thì quỹ bảo hiểm y tế thực hiện thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Theo đó, nếu được cấp Giấy chứng nhận không đồng chi trả trong năm thì khi người tham gia bảo hiểm y tế tham gia khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đúng tuyến được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế sẽ không phải thực hiện đồng chi trả 5% hoặc 20% theo đối tượng thẻ bảo hiểm y tế mà mình tham gia.
Quyền lợi hưởng chế độ đồng chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế
Người có đủ các điều kiện nêu trên được cơ quan BHXH thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, cụ thể:
- Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần KCB tại cùng cơ sở KCB lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (LCS) thì:
- Cơ sở KCB không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng LCS đó.
- Cơ sở KCB phải cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng LCS để người bệnh đề nghị BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
- Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng LCS thì:
Người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng LCS và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
- Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng LCS được tính từ ngày 01/01, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Mời bạn xem thêm bài viết
- Tổ chức tín dụng được phép hoạt động ngoại hối chịu trách nhiệm về vấn đề gì?
- Quỹ bảo hiểm xã hội về tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp chi trả các chế độ gì?
- Năng lực chịu trách nhiệm BTTH ngoài hợp đồng
Khuyến nghị
Với phương châm “Đưa luật sư đến ngay tầm tay bạn”, Luật sư X sẽ cung cấp dịch vụ tư vấn luật lao động tới quý khách hàng. Với kinh nghiệm nhiều năm trong ngành và đội ngũ chuyên gia pháp lý chuyên nghiệp, chúng tôi sẽ hỗ trợ khách hàng tháo gỡ vướng mắc, không gặp bất kỳ trở ngại nào.
Thông tin liên hệ
Vấn đề “Thanh toán phần chi phí đồng chi trả là gì” đã được Luật sư 247 giải đáp thắc mắc ở bên trên. Với hệ thống công ty Luật sư X chuyên cung cấp dịch vụ pháp lý trên toàn quốc. Chúng tôi sẽ giải đáp mọi thắc mắc của quý khách hàng liên quan tới soạn thảo giấy tờ ly hôn đơn phương… Với đội ngũ luật sư, chuyên viên, chuyên gia dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ giúp quý khách giải quyết vấn đề một cách nhanh chóng, thuận tiện, tiết kiệm chi phí và ít đi lại. Chi tiết vui lòng liên hệ tới hotline: 0833102102
Câu hỏi thường gặp
Quy định về đồng chi trả bảo hiểm không áp dụng với lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ mà chỉ áp dụng với lĩnh vực bảo hiểm y tế, bảo hiểm sức khỏe, bảo hiểm tài sản… Bảo hiểm nhân thọ hoạt động theo nguyên tắc khoán. Khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, công ty bảo hiểm sẽ căn cứ vào số tiền bảo hiểm quy định trong hợp đồng và sự thỏa thuận giữa các bên để trả tiền cho người thụ hưởng. Người được bảo hiểm có thể nhận quyền lợi bảo hiểm từ nhiều hợp đồng khác nhau.
Ví dụ: Khách hàng tham gia sản phẩm Manulife – Tự Tin 360 với số tiền bảo hiểm là 500 triệu đồng. Theo quy định của sản phẩm: Nếu mắc ung thư giai đoạn đầu sẽ được chi trả 60% số tiền bảo hiểm tương đương với 300 triệu đồng. Nếu mắc ung thư giai đoạn cuối sẽ được chi trả 100% số tiền bảo hiểm tương đương với 500 triệu đồng. Như vậy, khi khách hàng được chẩn đoán mắc bệnh ung thư giai đoạn đầu/giai đoạn cuối sẽ được chi trả đúng số tiền là 300 triệu đồng/500 triệu đồng theo quy định trong hợp đồng bảo hiểm đã ký kết.
Theo quy định tại phụ lục II được ban hành kèm theo Quyết định 919/QĐ-BHH thì hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận không đồng chi trả trong năm bao gồm:
– Bản chính các Hóa đơn, Biên lai thu tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (thuộc đối tượng tự chi trả bảo hiểm y tế 5% hoặc 20%) của người bệnh kể từ đầu năm.
Lưu ý:
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế có nhu cầu sử dụng Hóa đơn, Biên lai bản chính vào mục đích khác, bộ phận một cửa của cơ quan Bảo hiểm xã hội chụp Hóa đơn, Biên lai và ký xác nhận trên bản chụp, trả bản chính cho người tham gia Bảo hiểm y tế;
Xem thêm: Bảo hiểm y tế: Mức đóng, mức hưởng, điều kiện hưởng mới nhất
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế làm thất lạc Hóa đơn, Biên lai bản chính thì nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai hoặc bản chụp Hóa đơn, Biên lai có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người có thẻ bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh hoặc Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực hiện theo Mẫu số 01/BV, 02/BV.
– Thẻ Bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng (Phòng/bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả chụp thẻ Bảo hiểm y tế, ký xác nhận trên bản chụp và trả lại ngay thẻ Bảo hiểm y tế cho người tham gia).
