Có thể nói mẫu đơn xin giám định y khoa rất cần thiết cho người lao động. Việc này sẽ đánh giá khả năng lao động hoặc kiểm tra trong những trường hợp cần thiết trong xét nghiệm. Trong thực tế đời sống hiện nay thì việc giám định y khoa rất hiệu quả trong các vấn đề pháp lý, giải quyết các tình huống pháp luật.
Để hiểu rõ hơn thì mời bạn tham khảo tư vấn tại Luật sư 247.
Mẫu đơn xin giám định y khoa
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————–o0o—–————
Địa danh, ngày… tháng… năm……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH SỨC KHỎE
– Căn cứ …
(Tùy vào từng trường hợp cụ thể mà chủ thể làm đơn có thể áp dụng những văn bản phù hợp. Ví dụ, trong trường hợp đề nghị giám định thương tổn do tai nạn lao động thì:
– Căn cứ Bộ luật lao động năm 2019;
– Căn cứ Luật an toàn, vệ sinh lao động năm 2015.)
Kính gửi: – … (Chủ thể tiến hành giám định sức khỏe)
(Tùy từng trường hợp, thông thường là các tổ chức ý tế/ cơ quan chuyên môn thuộc Bộ công an)
Tên tôi là:…….. Sinh năm:……
Chứng minh nhân dân số:…. Do CA….. cấp ngày…/…/…..
Địa chỉ thường trú:……
Địa chỉ cư trú hiện nay:..
Số điện thoại liên hệ:…
Là:….. (tư cách đưa ra yêu cầu, như: Là đương sự trong vụ án dân sự số….., là người lao động bị tai nạn lao động,…)
Tôi xin trình bày sự việc sau:
(Trình bày về sự việc, lý do dẫn tới việc làm đơn)
Căn cứ quy định tại điểm… Khoản…. Điều…… Bộ luật/Luật/Nghị định/…:
“…”
(Trích căn cứ được áp dụng)
Tôi nhận thấy, tôi có quyền đề nghị Quý cơ quan tổ chức giám định sức khỏe cho tôi để tôi có căn cứ thực hiện quyền…… của mình theo quy định của pháp luật.
Do đó, tôi làm đơn này để đề nghị Quý cơ quan tạo điều kiện tổ chức giám định sức khỏe cho tôi vào ngày…./…./……/ trong thời gian sớm nhất.
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Tải mẫu đơn tại đây:
Hướng dẫn cách viết mẫu đơn
Thông tin cá nhân (bao gồm tên, số CMND hoặc căn cước công dân, ngày sinh và chỗ ở hiện tại)
Người làm đơn ghi rõ ràng và chính xác Số sổ bảo hiểm xã hội hoặc Mã số bảo hiểm xã hội
Tại mục Nghề nghiệp/Công việc: chú ý ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không
Tại mục Đề nghị giám định: ghi rõ loại hình khám giám định (khám lần đầu/tái phát/khám lại/tổng hợp/phúc quyết)
Tại mục Loại hình giám định: ghi rõ một trong các nội dung khám giám định (tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tử tuất/hưởng BHXH 1 lần/hưởng chế độ thai sản)
Tại mục Nội dung giám định: ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị.
Tại mục Đang hưởng chế độ: Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể (nếu có). Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.
Tại mục Xác nhận của Ủy ban nhân dân hoặc Công an cấp xã: chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.
Cuối đơn đề nghị giám định sức khỏe thì người làm đơn cần ký và ghi rõ họ tên để làm bằng chứng.
Thủ tục xin giám định y khoa
Bước 1: Lập hồ sơ khám giám định.
– Đối với người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH hoặc đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng: Tự mình lập đầy đủ 01 bộ hồ sơ.
– Đối với người lao động đang làm việc tại doanh nghiệp: Người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ khám giám định.
Bước 2: Nộp hồ sơ khám giám định.
Người có trách nhiệm lập hồ sơ khám giám định phải gửi đầy đủ 01 bộ hồ sơ đến Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh.
Cách thức nộp: Trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.
Bước 3: Tiến hành khám giám định.
Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật.
Trường hợp không khám giám định, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định của Hội đồng.
Bước 4: Nhận Biên bản giám định y khoa
Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y khoa.
Chi phí khám giám định:
– Đối tượng yêu cầu giám định y khoa phải nộp phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa cho cơ sở thực hiện giám định y khoa theo mức sau:
+ Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa: 1.150.000 đồng/trường hợp.
+ Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: Theo chỉ định thực tế của bác sĩ.
– Người chi trả: Người chịu trách nhiệm lập và nộp hồ sơ giám định y khoa.
Các quy trình khám định y khoa
Khám giám định lần đầu
Khi có tai nạn lao động xảy ra, NSDLĐ và NLĐ sẽ có trách nhiệm lập hồ sơ hoàn chính theo quy định pháp luật. Sau đó gửi hồ sơ giám định tới hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh hoặc trung ương. Nếu NLĐ đang bảo lưu thời gian đóng BHXH hoặc thân nhân của NLĐ đang bị suy giảm khả năng lao động khám để được hưởng chế độ tử tuất hàng tháng, thì cơ quan BHXH cấp tỉnh sẽ có trách nhiệm lập bộ hoàn sơ hoàn chỉnh. Sau đó, gửi bộ hồ sơ giám định y khoa đó hội đồng giám định y khoa.
Khám giám định lại (tái phát), giám định tổng hợp
– Trong trường hợp NLĐ bị tái phát vết thương do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, cả NLĐ và NSDLĐ có trách nhiệm lập hồ sơ, gửi hồ sơ tới cơ quan BHXH cấp tỉnh.
– Sau khi nhận được hồ sơ, cơ quan BHXH kiểm tra và hoàn chỉnh hồ sơ. Sau đó giới thiệu NLĐ đến khám tại hội đồng giám định y khoa có thẩm quyền, thường là hội đồng GĐYK cấp tỉnh hoặc trung ương.
Lưu ý
Đối với các trường hợp khám giám định lần đầu cho NLĐ hoặc thân nhân NLĐ khám để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng, trường hợp giám định tái phát; khám giám định tổng hợp cho NLĐ của tỉnh, thành phố hoặc của các Bộ trực thuộc trung ương đóng trên địa bàn tỉnh, thành phố nào sẽ do Hội đồng GĐYK cấp tỉnh hoặc trung ương đóng trên địa bàn tỉnh, thành phố đó đảm nhiệm.
Đối với các trường hợp khám giám định lần đầu cho NLĐ hoặc thân nhân NLĐ khám để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng, trường hợp giám định tái phát; khám giám định tổng hợp cho NLĐ ở các đơn vị trực thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải quản lý do các Hội đồng GĐYK thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải đảm nhiệm.
Mời bạn xem thêm
Thông tin liên hệ
Trên đây là toàn bộ nội dung tư vấn của chúng tôi về vấn đề “Mẫu đơn xin giám định y khoa”. Mọi thắc mắc về thủ tục pháp lý có liên quan như làm giấy phép vệ sinh an toàn thực phẩm; điều kiện cấp phép bay flycam, tìm hiểu về thủ tục đăng ký lại khai sinh, xin hợp pháp hóa lãnh sự ở Hà Nội, dịch vụ công chứng tại nhà của chúng tôi… Quý khách vui lòng liên hệ Luật Sư 247 để được hỗ trợ, giải đáp.
Câu hỏi thường gặp
Giám định y khoa là việc giám định bệnh tật, dị dạng, dị tật liên quan đến người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ. Ngoài ra, việc giám định y khoa còn được sử dụng cho các công ty, để đưa ra quyết định chính xác về việc nghỉ hưu sớm, mất sức lao động, tai nạn lao động…
Đối với các trường hợp giám định lại tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thời hạn giới thiệu giám định ít nhất sau 02 năm (đủ 24 tháng) kể từ ngày người lao động được Hội đồng Giám định Y khoa kết luận tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp lần liền kề trước đó.
Thành phần hồ sơ:
Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động hoặc địa phương nơi đối tượng cư trú;
Giấy đề nghị giám định bệnh, tật;
Tóm tắt hồ sơ khám bệnh, chữa bệnh;
Bản sao các giấy tờ có chứng thực sau: Hồ sơ, bệnh án, giấy ra viện (nếu có); …
Bản chính Chứng minh nhân dân để đối chiếu (nếu có).
