Khám ngoại trú là một hình thức quan trọng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, nơi mà người bệnh có thể đến để kiểm tra tình trạng sức khỏe và chữa bệnh mà không cần phải nhập viện. Điều này thường áp dụng cho các trường hợp mà bác sĩ xác định không yêu cầu điều trị nội trú, hoặc khi người bệnh đã trải qua giai đoạn nội trú và bệnh trạng của họ đã ổn định đủ để xuất viện. Tuy nhiên, việc điều trị và theo dõi sức khỏe vẫn còn tiếp tục sau khi xuất viện để đảm bảo sự phục hồi hoàn toàn và tránh nguy cơ tái phát bệnh. Vậy khi khám vượt tuyến ngoại trú có được bảo hiểm không là thắc mắc của nhiều bạn đọc gửi đến Luật sư 247.
Căn cứ pháp lý
Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014
Trường hợp nào được xác định là khám, chữa bệnh đúng tuyến?
Khám bệnh là bước quan trọng trong quá trình chăm sóc sức khỏe, nó bao gồm việc thu thập thông tin về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Quá trình này bắt đầu bằng việc hỏi bệnh, nơi bác sĩ tiến hành đặt câu hỏi về các triệu chứng và cảm nhận mà bệnh nhân đang trải qua. Việc khai thác tiền sử bệnh là quá trình tìm hiểu về lịch sử bệnh án của bệnh nhân, bao gồm các bệnh trước đây, thuốc đã dùng, và bất kỳ thông tin nào liên quan đến tình trạng sức khỏe cá nhân. Xác định việc khám chữa bệnh đúng tuyến kaf như thế nào?
– Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám, chữa bệnh tại đúng cơ sở ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế
– Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đã được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
+ Trường hợp trẻ em đi khám chữa bệnh nhưng chưa làm thụ tục khai sinh và chưa có thẻ bảo hiểm y tế thì sẽ được dùng giấy chứng sinh thay thế
– Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
– Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã đã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh.
– Những trường hợp cấp cứu:
+ Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
+ Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
– Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
– Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.
– Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
– Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Quy định về điều trị ngoại trú
Khám ngoại trú đóng vai trò quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe, cung cấp cho người bệnh một cơ hội quan trọng để duyệt qua các bước kiểm tra sức khỏe và điều trị mà không cần phải nhập viện. Điều này đặc biệt hữu ích cho các tình huống mà bác sĩ đánh giá không đòi hỏi việc giữ lại trong bệnh viện hoặc khi bệnh nhân đã trải qua giai đoạn nội trú và sức khỏe của họ đã ổn định đủ để được xuất viện.
Việc điều trị ngoại trú theo Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009 như sau:
– Điều trị ngoại trú được thực hiện trong trường hợp sau đây:
+ Người bệnh không cần điều trị nội trú;
+ Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
– Sau khi quyết định người bệnh phải điều trị ngoại trú, người hành nghề có trách nhiệm sau đây:
+ Lập hồ sơ bệnh án ngoại trú theo quy định tại Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009;
+ Ghi sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú trong đó ghi rõ thông tin cá nhân của người bệnh, chẩn đoán, chỉ định điều trị, kê đơn thuốc và thời gian khám lại.
Khám vượt tuyến ngoại trú có được bảo hiểm không?
Khám ngoại trú không chỉ giúp giảm áp lực cho hệ thống chăm sóc nội trú mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh duy trì cuộc sống hàng ngày mà không bị gián đoạn bởi việc phải nhập viện. Đây là một phần quan trọng của việc tối ưu hóa chăm sóc sức khỏe và đảm bảo rằng người bệnh nhận được sự quan tâm toàn diện để họ có thể thực sự hồi phục.
Khám ngoại trú trái tuyến là những trường hợp không phải khám nội trú đúng tuyến quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như sau (Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014):
– Khám nội trú:
+ Người bệnh đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
+ Từ ngày 31 tháng 12 năm 2020 người bệnh đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
+ Từ ngày 31 tháng 12 năm 2020 người bệnh đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
– Khám ngoại trú:
+ Bệnh viện tuyến huyện: Hưởng 100% chi phí điều trị trong phạm vi chi trả của BHYT
+ Bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương: Không được hưởng do điều trị ngoại trú, người bệnh tự chi tar 100% tri phí khám, chữa bệnh
Theo đó, nếu người bệnh tự ý đi khám ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương thì họ sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế mà sẽ phải tri trả hoàn toàn chi phí khám, chữa bệnh. Còn nếu khám tại bệnh viện tuyến huyện thì họ sẽ được thanh toán theo mức hưởng với trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Khuyến nghị
Luật sư 247 tự hào là hệ thống công ty Luật cung cấp các dịch vụ pháp lý trên toàn quốc. Với vấn đề trên, công ty chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn luật dân sự đảm bảo hiệu quả với chi phí hợp lý nhằm hỗ trợ tối đa mọi nhu cầu pháp lý của quý khách hàng, tránh các rủi ro phát sinh trong quá trình thực hiện.
Thông tin liên hệ:
Vấn đề “Khám vượt tuyến ngoại trú có được bảo hiểm không?” đã được Luật sư 247 giải đáp thắc mắc ở bên trên. Với hệ thống công ty Luật sư 247 chuyên cung cấp dịch vụ pháp lý trên toàn quốc. Chúng tôi sẽ giải đáp mọi thắc mắc cũng như nhu cầu dùng dịch vụ của quý khách hàng liên quan tới tư vấn pháp lý về làm sổ đỏ bao nhiêu tiền. Với đội ngũ luật sư, chuyên viên, chuyên gia dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ giúp quý khách giải quyết vấn đề một cách nhanh chóng, thuận tiện, tiết kiệm chi phí và ít đi lại. Chi tiết vui lòng liên hệ tới hotline: 0833102102
Mời bạn xem thêm bài viết:
- Mức đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện thấp nhất là bao nhiêu?
- Sổ bảo hiểm xã hội được cấp mấy lần?
- Rút bảo hiểm xã hội cần giấy tờ gì?
Câu hỏi thường gặp
Theo quy định tại điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, như sau:
Thứ nhất: Khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu
Thứ hai: Khám chữa bệnh tại nơi được thông tuyến
Thứ ba: Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu
Thứ tư: Trường hợp cấp cứu
Người khám, chữa bệnh cần chuẩn bị các giấy tờ sau:
Bản chụp ảnh các giấy tờ: Thẻ BHYT, chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân, giấy ra viện hoặc giấy khám bệnh, bệnh án, sổ khám chữa bệnh. Các giấy tờ này cần mang theo bản gốc để đối chiếu.
Bản gốc hóa đơn thể hiện chi phí khám bệnh và các giấy tờ liên quan.
Trường hợp người tham gia BHYT được chỉ định chuyển tuyến khám, chữa bệnh thì cần có giấy chuyển viện.
Căn cứ vào Khoản 1, Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, mức hưởng BHYT trong trường hợp được chuyển tuyến như sau:
Hưởng 100% đối với những người thuộc Điểm a, d, e, g, h và i nằm trong khoản 3 Điều 12 của Luật 46/2014/QH13.
Hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí thực tế thấp hơn quy định của Chính phủ.
Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu có ít nhất là 5 năm liên tục đóng BHYT và có số tiền chi trả cho chi phí khám chữa bệnh cao hơn 6 tháng lương cơ sở.
Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh với những đối tượng thuộc Điểm a Khoản 2, Điểm k khoản 3, Điểm a, Khoản 4 nằm trong Điều 12 của Luật 46/2014/QH13.
Hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại, trừ trường hợp tự ý khám trái, vượt tuyến.
