Khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến đang trở thành một tình trạng phổ biến trong hiện nay. Tuy nhiên, việc lựa chọn khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không phù hợp với nơi đăng ký ban đầu có thể dẫn đến việc mức hưởng các quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế sẽ thấp hơn so với trường hợp họ tuân thủ quy định và chọn khám chữa bệnh đúng tuyến. Có nhiều thắc mắc xoay quanh việc khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế hay không? Hãy cùng Luật sư 247 chúng tôi tìm hiểu về quy định này tại bài viết sau:
Căn cứ pháp lý
BHYT trái tuyến là gì?
BHYT trái tuyến là tình huống mà người sử dụng thẻ BHYT chọn khám chữa bệnh tại một địa điểm không tương ứng với địa điểm đăng ký khám chữa ban đầu. Tuy nhiên, hiện nay, nhân dân được phép đăng ký khám chữa bệnh ban đầu dưới tầng cơ sở y tế như cơ sở khám bệnh, phòng khám tại cấp xã, huyện hoặc tương đương. Điều này chỉ trừ khi có trường hợp được phép đăng ký tại các cơ sở y tế cấp tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định từ Bộ Y tế.
Trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải di chuyển hoặc đến cư trú tại địa phương khác, họ có thể khám bệnh và chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi họ đang làm việc hoặc tạm trú, như được quy định bởi Bộ Y tế. Điều này giúp đảm bảo người tham gia bảo hiểm y tế vẫn có quyền hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe một cách hiệu quả, bất kể nơi họ đang sinh sống hoặc làm việc.
Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến đề cập đến việc người dân không tuân thủ việc khám và chữa bệnh tại nơi đã đăng ký ban đầu, thậm chí cả khi cơ sở khám chữa bệnh đó nằm trong cùng một tầng cấp địa phương (như cùng cấp xã, huyện, tỉnh). Trong tình huống này, người tham gia bảo hiểm y tế đã lựa chọn khám và chữa bệnh tại một cơ sở y tế khác, không tuân thủ theo quy định và hướng dẫn của hệ thống bảo hiểm y tế.
Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế như sau:
– Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 điều này:
+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
– Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 điều này.
Như vậy, khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến bạn sẽ vẫn được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định trích dẫn ở trên.
Khám trái tuyến thì bảo hiểm y tế có chi trả tiền thuốc không?
Việc thực hiện khám chữa bệnh theo quy định và tại nơi đã đăng ký ban đầu là quan trọng để đảm bảo tính hiệu quả và sự liên kết trong việc cung cấp dịch vụ y tế. Việc này giúp quản lý tốt hơn về việc sử dụng tài nguyên y tế và đảm bảo sự cân đối trong việc cung cấp chăm sóc sức khỏe cho toàn bộ cộng đồng. Vậy khi khám trái tuyến thì bảo hiểm y tế có chi trả tiền thuốc không?
Căn cứ theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định những chi phí BHYT chi trả như sau:
– Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con
– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
– Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Như vậy, theo quy định này bảo hiểm y tế có chi trả chi phí đối với thuốc, hóa chất, vật tư ý tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong phạm vi chi phí khám chữa bệnh trái tuyến của người bệnh.
Khuyến nghị
Đội ngũ luật sư, luật gia cùng chuyên viên, chuyên gia tư vấn pháp lý với kinh nghiệm nhiều năm trong nghề, chúng tôi có cung cấp dịch vụ tư vấn luật lao động Luật sư 247 với phương châm “Đưa luật sư đến ngay tầm tay bạn” chúng tôi đảm bảo với quý khách hàng sự UY TÍN – CHẤT LƯỢNG – CHUYÊN NGHIỆP.
Thông tin liên hệ:
Luật sư 247 đã cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến vấn đề “Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?“. Ngoài ra, chúng tôi có hỗ trợ dịch vụ pháp lý khác liên quan đến thủ tục muốn tách thửa đất. Hãy nhấc máy lên và gọi cho chúng tôi qua số hotline 0833102102 để được đội ngũ Luật sư, luật gia giàu kinh nghiệm tư vấn, hỗ trợ, đưa ra giải đáp cho quý khách hàng.
Mời bạn xem thêm bài viết:
- Phương thức chi trả BHXH qua ATM đăng ký như thế nào?
- Nhận tiền bảo hiểm xã hội 1 lần qua thẻ ATM được không?
- Bảo hiểm xã hội 1 lần cho người nước ngoài như thế nào?
Câu hỏi thường gặp
Bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh là việc sản phụ sinh con ở cơ sở khám chữa bệnh mà không phải là cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.
Các trường hợp sinh con không được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì được cho là sinh con trái tuyến.
Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế.
Căn cứ theo quy định tại Điều 22, Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung 2014) gồm các đối tượng và mức hưởng cụ thể như sau:
Đối tượng thuộc lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân của anh hùng liệt sĩ, hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống ở nơi có điều kiện khó khăn. Mức hưởng là 100% chi phí KCB.
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, bệnh nhân thuộc hộ cận nghèo, thân nhân của các anh hùng liệt sĩ. Mức hưởng là 95% chi phí KCB.
Trong trường hợp đặc biệt người tham gia BHYT khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn nhận được mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như đúng tuyến gồm các trường hợp sau:
Người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
Người tham gia BHYT điều trị nội trú khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước từ ngày 01/01/2021.
Người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
