Xin chào Luật sư. Hiện nay trên địa phương tôi có đang bán bảo hiểm y tế tự nguyện cho người dân, tôi thấy rằng thời giam tham gia bảo hiểm y tế ở đây là 5 năm liên tục, tôi có thắc mắc quy định pháp luật về việc tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là như thế nào? Khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục như vậy thì có được hưởng mức hỗ trợ khám chữa bệnh là 100% hay không? Nếu được, việc thực hiện thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 100 khi tham gia đóng 5 năm liên tục sẽ diễn ra như thế nào? Mong được Luật sư hỗ trợ, tôi xin cảm ơn!
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Luật sư 247. Chúng tôi sẽ giải đáp những thắc mắc cho bạn tại nội dung bài viết dưới đây. Hi vọng những thông tin chúng tôi chia sẻ sẽ mang lại điều hữu ích đến bạn đọc.
Căn cứ pháp lý
BHYT 05 năm liên tục là gì?
Hiện hành, trên thẻ BHYT sẽ ghi nhận thông tin thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng. (Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP)
Cụ thể, theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH ngày 03/12/2020 thì thời điểm đủ 05 năm liên tục in từ ngày …/…/… tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục theo quy định hiện hành, cụ thể:
– Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.
– Từ ngày 01/01/2015 trở đi, những người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.
Như vậy, BHYT 05 năm liên tục là khi một người có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên, trường hợp có gián đoạn thì tối đa không quá 03 tháng.
Thời hạn sử dụng thẻ BHYT 5 năm liên tục
Theo quy định nêu trên, có thể thấy rằng Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hiểu là khi người tham gia bảo hiểm y tế có thời gian đóng 5 năm liên tiếp. Trong khoảng thời gian đóng 5 năm liên tiếp như vậy thì được phép gián đoạn tối đa 3 tháng
Đóng BHYT 5 năm liền có được hưởng BHYT 100% không?
Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, từ ngày 1.1.2015, người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến, sẽ được hưởng 100% chi phí KCB BHYT.
Vì vậy, không phải trường hợp nào đã tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên đều được hưởng 100% chi phí KCB BHYT. Để được chi trả 100% chi phí KCB BHYT, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện sau. Thứ nhất: Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB; Thứ hai: Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.
Quyền lợi của người tham gia BHYT 05 năm liên tục năm 2023
Theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định:
Người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu đáp ứng điều kiện nêu trên.
Cụ thể, tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên như sau:
– Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
– Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
– Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Cơ quan có thẩm quyền giải quyết thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Theo quy định, có thể thực hiện nộp hồ sơ tại doanh nghiệp nơi đang làm việc hoặc nộp trực tiếp lên cơ quan bảo hiểm để được giải quyết thủ tục đổi thẻ BHYT 5 năm liên tục.
Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 100 khi tham gia đóng 5 năm liên tục
Theo quy định tại Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Thông báo 2298/TB-BHXH, để được hưởng quyền lợi tối đa khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, người bệnh cần thực hiện như sau:
Trường hợp 1: Số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Chỉ cần thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh thì không phải thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Trường hợp 2: Số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
– Đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ BHYT để yêu cầu thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
– Mang theo các giấy tờ:
+ Thẻ BHYT.
+ Bản sao Giấy tờ tùy thân có ảnh.
+ Bản chính hóa đơn viện phí.
Mời bạn xem thêm bài viết
Thông tin liên hệ:
Trên đây là nội dung bài viết liên quan đến vấn đề “Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 100 khi tham gia đóng 5 năm liên tục“. Hy vọng bài viết có ích cho độc giả, Luật sư 247 với đội ngũ luật sư, luật gia và chuyên viên pháp lý dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ cung cấp dịch vụ pháp lý như dịch vụ tư vấn soạn thảo mẫu tờ khai đăng ký lại khai sinh nhanh chóng. Chúng tôi luôn sẵn sàng lắng nghe mọi thắc mắc của quý khách hàng. Thông tin chi tiết quý khách hàng vui lòng liên hệ qua số hotline: 0833102102
Câu hỏi thường gặp:
Theo Điều 11 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định các hành vi bị nghiêm cấm như sau:
+ Không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không đầy đủ theo quy định của Luật này.
+ Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.
+ Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.
+ Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.
+ Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.
+ Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.
Theo Điều 49 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung 2014 quy định như sau:
+ Người có hành vi vi phạm quy định của Luật bảo hiểm y tế và quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.
+ Cơ quan, tổ chức có hành vi vi phạm quy định của Luật này và quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì bị xử phạt vi phạm hành chính, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.
Mức đóng của từng thành viên được quy định như sau:
+ Người thứ nhất của hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế sẽ đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở/ tháng;
+ Người thứ hai của hộ gia đình đóng bằng 70% mức đóng của hộ thứ nhất;
+ Người thứ ba của hộ gia đình đóng bằng 60% mức lương của người thứ nhất;
+ Người thứ tư đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất.
+ Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất
