Mẫu đơn xin giám định sức khỏe mới 2023

Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người, đầu tư cho sức khỏe chính là đầu tư cho sự phát triển kinh tế, văn hóa, xã hội của các quốc gia. Trong quá trình công nghiệp hóa, hiện đại hóa ở Việt Nam, vấn đề tai nạn lao động là vấn đề thời sự và ngày càng được quan tâm của các cấp, các ngành liên quan. Do vậy, người lao động cần được giám định sức khỏe để có thể đánh giá đúng, chính xác mức độ, tỷ lệ tổn thương cơ thể đồng thời để doanh nghiệp nắm được tình hình sức khỏe của người lao động không chỉ nâng cấp năng suất mà còn là nhân tố quan trọng cho sự phát triển bền vững, thể hiện tính nhân đạo của đơn vị. Vậy Mẫu đơn xin giám định sức khỏe như thế nào? Bài viết dưới đây của Luật sư 247 sẽ giúp các bạn giải đáp.

Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe là gì?

Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe là mẫu văn bản do cá nhân soạn thảo nhằm gửi tới cơ quan có thẩm quyền để được giám định sức khỏe nhằm có kết luận về tình trạng sức khỏe, có căn cứ để tiến hành các thủ tục theo quy định pháp luật.

Khám giám định lần đầu là lần đầu thực hiện khám giám định cho đối tượng, không phân biệt nội dung yêu cầu giám định kể cả những đối tượng đã khám xác định mức độ khuyết tật ở Hội đồng xác định mức độ khuyết cấp Xã hoặc đã khám sức khỏe ở Hội đồng khám tuyển nghĩa vụ quân sự mà đối tượng hoặc tổ chức, cơ quan, đơn vị có liên quan không đồng ý với kết quả khám đó.

Khám giám định lại là khám giám định từ lần thứ hai trở đi theo yêu cầu của cơ quan quản lý đối tượng hoặc của bản thân đã được khám giám định lần đầu.

Khi nào sử dụng Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe?

Đơn đề nghị giám định sức khỏe là văn bản ghi chép lại những thông tin về cá nhân muốn giám định sức khỏe, sự việc và lý do dẫn đến việc viết đơn đề nghị giám định sức khỏe,…Đồng thời, đơn đề nghị giám định sức khỏe chính là căn cứ để cơ quan, chủ thể có thẩm quyền, tổ chức giám định sức khỏe sẽ xem xét và thực hiện việc giám định sức khỏe cho cá nhân đó.

Hay nói cách khác, mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe được sử dụng khi cần giám định sức khỏe. Có nhiều trường hợp có thể thực hiện giám định sức khỏe khác nhau. Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi sẽ chia sẻ về các trường hợp giám định sức khỏe với người lao động hoặc một số đối tượng có liên quan để hưởng bảo hiểm xã hội, theo đó có một số trường hợp như:

• Giám định sức khỏe người lao động để giải quyết chế độ hưu trí;
• Giám định sức khỏe người lao động để giải quyết chế độ tai nạn lao động;
• Giám định sức khỏe người lao động để giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp;
• Giám định sức khỏe để hưởng bảo hiểm xã hội một lần;
• Giám định sức khỏe với thân nhân của người lao động để hưởng chế độ tử tuất.
• Giám định sức khỏe để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai.

Hồ sơ khám giám định bao gồm

Hồ sơ khám giám định lần đầu do tai nạn lao động

– Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư này đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động;

– Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế(nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án;

– Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 kèm theo Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT hướng dẫn việc khai báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động;

– Giấy ra viện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. Trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định.

( Trường hợp người được giám định thuộc trường hợp thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị. Thì trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định)

– Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân;Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 3 tháng tính đến thời điểm đề nghị giám định.

Hồ sơ khám giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp

– Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo thông tư 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người được giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo thông tư 56/2016/TT-BYT đối với trường hợp không còn làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế đố hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hằng tháng.

– Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;

– Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp của người lao động có liên quan đến bệnh nghề nghiệp( nếu có)

(Trường hợp người được giám định thuộc trường hợp thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị. Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định).

– Một trong các giấy tờ có ảnh( Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có thì phải có giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 3 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Như vậy, hồ sơ cần chuẩn bị để giám định sức khỏe bao gồm:

• Giấy đề nghị khám giám định;
• Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc nhiều các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật;
• Một trong các giấy tờ có ảnh: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực.

Mẫu đơn xin giám định sức khỏe

Hướng dẫn soạn mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe

1 Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

2 Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

3 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

4 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

5 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

6 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

7 Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

Thủ tục khám giám định

Bước 1: Lập hồ sơ khám giám định.

– Đối với người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH hoặc đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng: Tự mình lập đầy đủ 01 bộ hồ sơ.

– Đối với người lao động đang làm việc tại doanh nghiệp: Người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ khám giám định.

Bước 2: Nộp hồ sơ khám giám định.

Người có trách nhiệm lập hồ sơ khám giám định phải gửi đầy đủ 01 bộ hồ sơ đến Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh.

Cách thức nộp: Trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

Bước 3: Tiến hành khám giám định.

Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật.

Trường hợp không khám giám định, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định của Hội đồng.

Bước 4: Nhận Biên bản giám định y khoa

Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y khoa.

Chi phí khám giám định

– Đối tượng yêu cầu giám định y khoa phải nộp phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa cho cơ sở thực hiện giám định y khoa theo mức sau:

+ Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa: 1.150.000 đồng/trường hợp.

+ Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: Theo chỉ định thực tế của bác sĩ.

(Căn cứ: Thông tư 243/2016/BTC)

– Người chi trả: Người chịu trách nhiệm lập và nộp hồ sơ giám định y khoa.

Khuyến nghị

Đội ngũ luật sư, luật gia cùng chuyên viên, chuyên gia tư vấn pháp lý với kinh nghiệm nhiều năm trong nghề, chúng tôi có cung cấp dịch vụ tư vấn luật hành chính Luật sư X với phương châm “Đưa luật sư đến ngay tầm tay bạn” chúng tôi đảm bảo với quý khách hàng sự UY TÍN – CHẤT LƯỢNG – CHUYÊN NGHIỆP.

Thông tin liên hệ

Luật sư X sẽ đại diện khách hàng để giải quyết các vụ việc có liên quan đến vấn đề “Mẫu đơn xin giám định sức khỏe” hoặc các dịch vụ khác liên quan như là tư vấn pháp lý về giải thể công ty bị đóng mã số thuế Với kinh nghiệm nhiều năm trong ngành và đội ngũ chuyên gia pháp lý dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ hỗ trợ quý khách hàng tháo gỡ vướng mắc, không gặp bất kỳ trở ngại nào. Hãy liên lạc với số hotline 0833.102.102 để được trao đổi chi tiết, xúc tiến công việc diễn ra nhanh chóng, bảo mật, uy tín.

Câu hỏi thường gặp