Xin chào Luật sư. Tôi hiện tại đang lao động tự do tại địa phương và có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế để bảo vệ quyền lợi cho mình khi không may đau ốm. Tuy nhiên tôi không biết rằng quy định pháp luật về chế độ bảo hiểm y tế mới nhất này hiện nay như thế nào? Khi tham gia đóng bảo hiểm y tế thì khi khám chữa bệnh tôi có được hưởng 100% hay không? Bởi tôi thấy người thân của tôi có những trường hợp hưởng chế độ này là khác nhau nên tôi không biết mức hưởng này được quy định ra sao? Mong được Luật sư hỗ trợ giải đáp, tôi xin chân thành cảm ơn!
Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đến Luật sư 247. Tại nội dung bài viết dưới đây, chúng tôi sẽ giải đáp thắc mắc cho bạn. Hi vọng bài viết mang lại điều bổ ích đến bạn đọc.
Căn cứ pháp lý
Quy định pháp luật về chế độ bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Tham gia BHYT vừa là trách nhiệm vừa là nghĩa vụ và quyền lợi của người dân và các cơ quan, tổ chức.
Bảo hiểm y tế được thực hiện dựa trên các nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. Bên cạnh đó các nguyên tắc về mức đóng, mức hưởng, chi phí khám chữa bệnh cũng được quy định chặt chẽ.
- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.
- Mức hưởng BHYT căn cứ theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia BHYT cùng chi trả.
Theo quy định người tham gia BHYT sẽ được chia ra thành nhiều nhóm đối tượng gồm:
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
- Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng
- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
- Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
- Nhóm do người sử dụng lao động đóng.
Tùy vào từng nhóm đối tượng khác nhau sẽ có mức đóng và mức hưởng BHYT khác nhau. Đối với các đối tượng thuộc nhóm do cơ quan BHXH đóng, nhóm do ngân sách nhà nước đóng và nhóm do người sử dụng lao động đóng được cấp thẻ BHYT miễn phí theo quy định.
Chế độ bảo hiểm y tế mới nhất
Chương IV, Nghị định 146/2018/NĐ-CP ban hành ngày 17/10/2018 có quy định và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm Y tế. Theo đó, quyền lợi/ mức hưởng khi thăm, khám chữa bệnh BHYT kể từ ngày 01/12/2018 sẽ được phân loại theo các nhóm đối tượng như sau:
Hưởng 100% chi phí KCB và không áp giới hạn tỷ lệ thanh toán
Người tham gia Bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí KCB và không giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với:
- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945.
- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
Hưởng 100% chi phí KCB và có áp giới hạn tỷ lệ thanh toán
Căn cứ Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Điều 22 Luật Bảo hiểm Y tế thì người lao động được hưởng 100% chi phí KCB và có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán với trường hợp sau đây:
(1) – Người có công với Cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng.
(2) – Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 trở về nước theo quy định tại Khoản 1,2,3 và 4 Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006.
(3) – Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP và tại khoản 1 Điều 1 Nghị định 157/2016/NĐ-CP ngày 24/11/2016, gồm đối tượng sau đây:
- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, chiến sĩ, công nhân viên quốc phòng trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 chuyên ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (không được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62);
- Quân nhân, công nhân viên quốc phòng đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011.
- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ Tổ quốc đã phục viên, nghỉ hưu hoặc chuyển ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp;
- Dân quân, tự vệ đã tham gia chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62.
(4) – Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế quy định tại Quyết định 59/2015/QĐ-TTg và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn;
(5) – Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.
(6) – Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn;
(7) – Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về BHXH.
(8) – Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn;
(9) – Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
(10) – Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh
Người tham gia BHYT được hưởng 95% chi phí KCB với đối tượng sau đây:
(1) – Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
(2) – Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng:
- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;
- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
- Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên;
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
(3) – Con đẻ từ đủ 6 tuổi trở lên của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt được hưởng trợ cấp hàng tháng.
(4) – Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
(5) – Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này.
Hưởng 80% chi phí KCB đối với các đối tượng còn lại tham gia BHYT
Đối với các trường hợp người tham gia BHYT còn lại thì được nhận thanh toán của bảo hiểm y tế là 80%.
Một số lưu ý đối với mức hưởng BHYT
Chính phủ còn quy định, không phụ thuộc vào loại đối tượng, người tham gia BHYT sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB nếu thuộc trường hợp sau:
- KCB tại cơ sở y tế tuyến xã
- Chi phí cho 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
- Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp KCB không đúng tuyến.
Các trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT
Khám chữa bệnh BHYT người dân sẽ được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh giảm đi gánh nặng về chi phí, giúp bệnh nhân có điều kiện điều trị tốt hơn. Tuy nhiên, có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Cụ thể, căn cứ quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:
(1) Chi phí KCB (trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả.
(2) Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
(3) Đi khám sức khỏe.
(4) Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
(5) Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
(6) Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
(7) Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
(8) Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
(9) Bệnh nhân KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
(10) Bệnh nhân KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
(11) Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
(12) Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.
Như vậy, trong các trường hợp nêu trên dù bệnh nhân có thẻ BHYT đi KCB đúng tuyến thì cũng không được hưởng BHYT. Với các trường hợp này bệnh nhân sẽ phải chi trả toàn bộ chi phí khám và điều trị bệnh.
Mời bạn xem thêm bài viết
- Ngừng đóng bảo hiểm y tế 1 tháng có sao không?
- Quy định về thẻ bảo hiểm y tế cho người khuyết tật
- Tội gian lận bảo hiểm y tế có được hưởng án treo?
Khuyến nghị
Với đội ngũ nhân viên là các luật sư, luật gia và chuyên viên pháp lý của Luật sư X, chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn pháp lý toàn diện về vấn đề luật lao động đảm bảo chuyên môn và kinh nghiệm thực tế. Ngoài tư vấn online 24/7, chúng tôi có tư vấn trực tiếp tại các trụ sở Hà Nội, Hồ Chí Minh, Bắc Giang.
Thông tin liên hệ:
Luật sư 247 sẽ đại diện khách hàng để giải quyết các vụ việc có liên quan đến vấn đề “Chế độ bảo hiểm y tế mới nhất năm 2023 như thế nào?” hoặc các dịch vụ khác liên quan như là tìm hiểu về tư vấn pháp lý về vấn đề thành lập công ty tnhh hiện nay. Với kinh nghiệm nhiều năm trong ngành và đội ngũ chuyên gia pháp lý dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ hỗ trợ quý khách hàng tháo gỡ vướng mắc, không gặp bất kỳ trở ngại nào. Hãy liên lạc với số hotline 0833102102 để được trao đổi chi tiết, xúc tiến công việc diễn ra nhanh chóng, bảo mật, uy tín.
Câu hỏi thường gặp:
– Nhóm do cơ quan BHXH đóng như người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng,…
– Nhóm do ngân sách nhà nước đóng như cán bộ xã đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng; người có công với cách mạng, cựu chiến binh,…
– Người thuộc hộ cận nghèo đang sinh sống tại huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết này.
– Nhóm đối tượng do người sử dụng lao động đóng: Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, thân nhân của công an đang phục vụ trong ngành Công an,…
– Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng chưa tham gia BHXH, BHYT, trong thời gian đào tạo được cơ sở đào tạo đóng BHYT (theo khoản 5 Điều 7 Nghị định 79/2020/NĐ-CP).
– Người làm việc theo hợp đồng lao động, người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã; cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách cấp xã: Tham gia BHYT thông qua doanh nghiệp, cơ quan, đơn vị nơi mình làm việc.
– Người được cơ quan BHXH đóng BHYT: Đến Uỷ ban nhân dân (UBND) cấp xã hoặc cơ quan BHXH.
– Người được ngân sách nhà nước đóng BHYT: Đến đăng ký với UBND xã.
– Người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT: Đến Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.
– Riêng học sinh, sinh viên: Đăng ký tham gia BHYT với nhà trường nơi đang theo học.
– Người tham gia BHYT theo hộ gia đình: Đến Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH
Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng được quy định như sau:
a) Đối tượng “Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, Nhóm do tổ chức BHXH đóng, theo quy định của Luật BHYT ” tham gia BHYT lần đầu, thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT;
b) Người tham gia BHYT liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;
c) Đối tượng “Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình, theo quy định của Luật BHYT” tham gia BHYT không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng BHYT;
d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi; Trường hợp trẻ em sinh trước ngày 30 tháng 9
