Xin chào Luật sư, tôi có thắc mắc về việc hưởng chế độ của bảo hiểm y tế, mong được luật sư tư vấn giải đáp giúp. Cụ thể là tôi có một người bạn, không may bị tai nạn giao thông, bạn tôi có tham gia đóng bảo hiểm y tế, tôi thắc mắc rằng khi bị tai nạn giao thông có được hưởng BHYT hay không? Nếu được bảo hiểm y tế chi trả thì mức chi trả là bao nhiêu? Mong được luật sư tư vấn, tôi xin cảm ơn.
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Luật sư 247, tại nội dung bài viết sau chúng tôi sẽ giải đáp cho bạn, mời bạn đọc tham khảo.
Căn cứ pháp lý
Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc
Bảo hiểm y tế là 1 trong những chính sách an sinh xã hội nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe người dân khi đăng ký tham gia. Bên cạnh việc người dân có thể tham gia tự nguyện, theo quy định một số nhóm đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT cụ thể.
Căn cứ Chương I, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết về nhóm 06 đối tượng tham gia BHYT bao gồm:
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng;
- Nhóm do cơ quan BHXH đóng;
- Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng;
- Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng;
- Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình;
- Nhóm do người sử dụng lao động đóng.
Mức đóng bảo hiểm y tế năm 2023
Tham gia bảo hiểm y tế người tham gia sẽ được hưởng các quyền lợi về khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho bản thân và gia đình. Pháp luật có quy định về mức đóng bảo hiểm y tế hiện nay theo từng đối tượng tham gia theo diện khác nhau, cụ thể như sau:
Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 và Nghị định 105/2014/NĐ-CP quy định chi tiết về mức đóng bảo hiểm y tế như sau:
Mức đóng BHYT sẽ căn cứ theo các nhóm đối tượng tham gia BHYT. Theo đó, các mức đóng được chia làm 3 mức như sau:
1) 3 nhóm đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do Quỹ bảo hiểm xã hội đóng và nhóm do ngân sách Nhà nước đóng thì mức đóng BHYT là 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng BHXH, BHYT, BHTN hàng tháng.
2) Mức đóng đối với người tham gia BHYT tự nguyện theo diện hộ gia đình
- Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;
- Người thứ 2 đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất;
- Người thứ 3 đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất;
- Người thứ 4 đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất;
- Từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
3) Nhóm do Ngân sách nhà nước đóng:
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo => Mức hỗ trợ tối thiểu là 70% tiền lương cơ sở
- Học sinh, sinh viên. => Mức hỗ trợ tối thiểu là 30% tiền lương cơ sở.
- Hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình. => Mức hỗ trợ tối thiểu là 50% tiền lương cơ sở.
Bị tai nạn giao thông có được hưởng BHYT hay không?
Đối với câu hỏi bị tai nạn giao thông có được hưởng BHYT không, ta xét các trường hợp cơ quan BHYT từ chối chi trả nêu tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và khoản 16 Điều 1 Luật sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế năm 2014. Cụ thể:
– Không thanh toán những khoản mà người tham gia BHYT đã được Ngân sách nhà nước chi trả;
– Chi phí điều dưỡng, an dưỡng;
– Chi phí đi khám sức khỏe;
– Chẩn đoán thai mà không có mục đích điều trị;
– Sử dụng kỹ thuật liên quan đến sinh sản, kế hoạch hóa gia đình hoặc nạo, phá thai (trừ trường hợp phải đình chỉ thai do bệnh lý từ thai nhi hoặc sản phụ);
– Chi phí đối với dịch vụ thẩm mỹ;
– Điều trị tật khúc xạ của mắt, cận, lác (trừ trường hợp trẻ dưới 6 tuổi);
– Sử dụng vật tư y tế thay thế: chân tay giả, kính mắt, mắt giả, máy trợ thính, răng giả…
– Chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;
– Chi phí khám chữa bệnh về nghiện rượu, ma túy hoặc các chất gây nghiện khác.
– Các chi phí giám định (giám định pháp y, y khoa, pháp y tâm thần);
– Chi phí nghiên cứu khoa học, tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Theo quy định trên, cơ quan BHYT không từ chối chi trả khi người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông. Do vậy có thể khẳng định, người có loại bảo hiểm này mà gặp tai nạn giao thông vẫn sẽ được hưởng BHYT theo phạm vi và mức hưởng của cá nhân mình.
Bị tai nạn giao thông, BHYT chi trả bao nhiêu tiền?
Căn cứ khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, người có BHYT bị tai nạn giao thông phải cấp cứu thì dù đến cơ sở khám chữa bệnh nào cũng được coi là khám đúng tuyến.
Đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến, mức hưởng BHYT được áp dụng theo khoản 1 Điều 22 Luật BHYT và khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi Luật BHYT năm 2014:
- Chi trả 100% chi phí đối với: Cựu chiến binh, người có công với cách mạng, công an, bộ đội; hộ nghèo, trẻ chưa đủ 06 tuổi; người tham gia BHYT 05 năm liên tục và chi phí khám chữa bệnh trong năm vượt quá 06 tháng lương cơ sở…
- Chi trả 95% chi phí khám chữa bệnh đối với: Người có lương hưu hoặc trợ cấp mất sức hằng tháng; hộ cận nghèo…
- Chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh đối với: Đối tượng khác.
Khuyến nghị
Luật sư X tự hào là hệ thống công ty Luật cung cấp các dịch vụ pháp lý trên toàn quốc. Với vấn đề trên, công ty chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn luật lao động đảm bảo hiệu quả với chi phí hợp lý nhằm hỗ trợ tối đa mọi nhu cầu pháp lý của quý khách hàng, tránh các rủi ro phát sinh trong quá trình thực hiện.
Thông tin liên hệ:
Luật sư 247 đã cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến vấn đề “Bị tai nạn giao thông có được hưởng BHYT hay không?“. Ngoài ra, chúng tôi có hỗ trợ dịch vụ pháp lý khác liên quan đến tách thửa đất. Hãy nhấc máy lên và gọi cho chúng tôi qua số hotline 0833102102 để được đội ngũ Luật sư, luật gia giàu kinh nghiệm tư vấn, hỗ trợ, đưa ra giải đáp cho quý khách hàng.
Mời bạn xem thêm bài viết:
- Giải mã ý nghĩa chữ số trên thẻ Bảo hiểm y tế
- Thời gian gia hạn bảo hiểm y tế bao lâu có hiệu lực
- Phương thức và mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
Câu hỏi thường gặp:
Thẻ BHYT có giá trị sử dụng tương đương với số tiền đóng BHYT, trường hợp chậm đóng thẻ BHYT từ 30 ngày trở lên thì thẻ sẽ hết hạn.
Kể từ thời điểm thẻ bảo hiểm y tế đang dùng hết hạn; trong vòng 10 ngày, người tham gia bảo hiểm y tế phải tiến hành làm thủ tục gia hạn thẻ BHYT để nhận được những ưu đãi dành cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 05 năm trở lên.
Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở;
Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;
Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.”
Về vấn đề này, khoản 1 Điều 30 Quyết định 595/QĐ-BHXH nêu rõ:
Điều 30. Cấp thẻ BHYT
1. Cấp mới: không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định. Riêng đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp: không quá 02 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
Theo đó, người tham gia BHYT sẽ được cấp thẻ trong thời gian không quá 05 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ. Đặc biệt, với người hưởng trợ cấp thất nghiệp, thời gian cấp thẻ BHYT mới là không quá 02 ngày.
Do vậy, để được giải quyết nhanh chóng, người dân, cơ quan quan tiếp nhận hồ sơ (không phải cơ quan BHXH) phải nộp đủ hồ sơ cho cơ quan BHXH.
