Mua bảo hiểm y tế trước khi sinh bao lâu để hưởng chế độ bảo hiểm?

Xin chào Luât sư 247, hiện tôi đang mang thai tháng thứ 8 dự kiến 2 tháng nữa sẽ sinh em bé. Vậy nếu mua bảo hiểm y tế tự nguyện bây giờ vẫn còn kịp không? mua bảo hiểm y tế trước khi sinh bao lâu thì sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm? Xin được tư vấn.

Chào bạn, trước hết cần phải làm rõ thuật ngữ ” Bảo hiểm y tế” ở đây. Theo Đoạn 1, Khoản 1, Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014 thì :”Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Vậy mua bảo hiểm y tế trước khi sinh bao lâu thì sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm? Hãy cùng Luật sư 247 tìm hiểu nhé.

Căn cứ pháp lý

• Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014
• Luật bảo hiểm xã hội 2014

Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế còn gọi là bảo hiểm sức khỏe, là một trong những hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe mà người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh.

Bảo hiểm y tế được thực hiện không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật bảo hiểm y tế. Thường thì các tổ chức Y tế công lập sẽ buộc phải tham gia để có thể giúp người dân chăm sóc sức khỏe tốt nhất còn đối với các cơ quan y tế tư sẽ được khuyến khích tham gia không ép buộc.

Bảo hiểm y tế nhằm phục vụ, bảo vệ nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân. Khi ốm đau, bệnh tật, khi xảy ra các sự cố, tai nạn ngoài ý muốn BHYT hỗ trợ đắc lực giúp chi trả một phần hoặc toàn bộ viện phí để bạn được chăm sóc sức khỏe tốt nhất.

Bảo hiểm y tế ở nước ta do nhà nước cung cấp và không nhằm mục đích lợi nhuận mà nó là một chính sách xã hội được quy định bởi Luật Bảo hiểm y tế vì vậy người dân sẽ có trách nhiệm và quyền lợi khi tham gia bảo hiểm theo quy định.

Quyền lợi khi tham gia BHYT nếu người mẹ tham gia BHYT

1.Sinh con tại cơ sở khám chữa bệnh (KCB) đúng tuyến

Dựa vào mã số thẻ BHYT của từng cá nhân mà có mức hưởng khác nhau, cụ thể:

– Số 1: 100% chi phí sinh con thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán.
– Số 2: 100% chi phí sinh con thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật)  ; Chi phí vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
– Số 3: 95% chi phí sinh con thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật); 100% chi phí nếu sinh con tại tuyến xã mà tổng chi phí đó thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.
– Số 4: 80% chi phí sinh con thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật); 100% chi phí khi sinh con ở tuyến xã.
– Số 5: 100% chi phí sinh con, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển.

2.Sinh con tại cơ sở KCB trái tuyến

Sẽ  được thanh toán theo mức hưởng quy định đối với trường hợp sinh con đúng tuyến như trên theo tỷ lệ sau:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú.
– Tại bệnh viên tuyến huyện là 100% tổng chi phí khi sinh con.

Quyền lợi khi tham gia BHXH bắt buộc

1. Trường hợp chỉ có mẹ tham gia BHXH
Người mẹ đóng BHXH từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con được hưởng:
– Trợ cấp 01 lần khi sinh con: Trợ cấp 1 lần = Số con x 02 lần mức lương cơ sở tại tháng sinh con.
– Nghỉ việc hưởng chế độ thai sản:
+ Nghỉ việc hưởng chế độ thai sản trước và sau khi sinh con là 06 tháng. Trường hợp sinh đôi trở lên thì tính từ con thứ hai trở đi, cứ mỗi con, người mẹ được nghỉ thêm 01 tháng. Thời gian nghỉ hưởng chế độ thai sản trước khi sinh tối đa không quá 02 tháng.
+ Mức hưởng thai sản bằng 100% mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của 06 tháng trước khi nghỉ việc hưởng chế độ thai sản.
+ Trường hợp đã đóng BHXH từ đủ 12 tháng trở lên, khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

– Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau thai sản: Lao động nữ sau thời gian hưởng chế độ thai sản, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ từ 05 ngày đến 10 ngày (bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần). Số ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe do người sử dụng lao động và Công đoàn cơ sở quyết định. Trường hợp đơn vị sử dụng lao động chưa thành lập công đoàn cơ sở thì do người sử dụng lao động quyết định. Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe được quy định như sau:
+ Tối đa 10 ngày đối với lao động nữ sinh một lần từ hai con trở lên;
+ Tối đa 07 ngày đối với lao động nữ sinh con phải phẫu thuật;
+ Tối đa 05 ngày đối với các trường hợp khác.
2. Trường hợp chỉ có cha tham gia BHXH
Cha đóng BHXH từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con được hưởng:
– Trợ cấp 01 lần khi sinh con (như của mẹ).
– Nghỉ việc hưởng chế độ thai sản: 05 ngày làm việc nếu vợ sinh thường; 07 ngày làm việc khi vợ sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi; Trường hợp vợ sinh đôi thì được nghỉ 10 ngày làm việc, từ sinh ba trở lên thì cứ thêm mỗi con được nghỉ thêm 03 ngày làm việc; Trường hợp vợ sinh đôi trở lên mà phải phẫu thuật thì được nghỉ 14 ngày làm việc.
Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản quy định tại khoản này được tính trong khoảng thời gian 30 ngày đầu kể từ ngày vợ sinh con.
– Cha đóng BHXH dưới 06 tháng tính tại thời điểm sinh con được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản như trường hợp đóng từ đủ 6 tháng trở lên nhưng không được hưởng trợ cấp 1 lần khi sinh con.
3. Trường hợp cả cha và mẹ tham gia BHXH
Người mẹ được hưởng chế độ thai sản như ở Mục 1 Phần II, đồng thời cha sẽ được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản như Mục 2 Phần II nêu trên.
4. Trường hợp biến chứng sản khoa
Khi sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý thì lao động nữ được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền. Thời gian nghỉ việc tối đa được quy định như sau:
+ 10 ngày nếu thai dưới 05 tuần tuổi;
+ 20 ngày nếu thai từ 05 tuần tuổi đến dưới 13 tuần tuổi;
+ 40 ngày nếu thai từ 13 tuần tuổi đến dưới 25 tuần tuổi;
+ 50 ngày nếu thai từ 25 tuần tuổi trở lên.
Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản quy định tại điều này tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Trường hợp cả cha và mẹ đều tham gia BHXH mà mẹ chết sau khi sinh con thì cha được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản đối với thời gian còn lại của mẹ. Mức hưởng chế độ thai sản sẽ tính bằng mức bình quân 06 tháng liền kề mức tiền lương đóng BHXH trước khi nghỉ việc hưởng chế độ thai sản của người cha. Trường hợp, cha mới tham gia BHXH mà chưa đóng đủ 06 tháng thì mức hưởng sẽ tính trên mức bình quân tiền lương đóng BHXH những tháng đã đóng BHXH của cha.

Mua bảo hiểm y tế trước khi sinh bao lâu?

Theo Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi năm 2014 quy định:“ Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”

Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi năm 2014 quy định phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:“ 1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây: a, Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;”

Kết luận: Theo quy định của pháp luật, Bảo hiểm y tế không quy định về khoảng thời gian bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế trước khi sinh là bao lâu thì sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.

Quy định này khác với quy định về thời gian tham gia bảo hiểm xã hội để hưởng chế độ thai sản. Vì vậy, khi tham gia Bảo hiểm y tế thì khi sinh con sẽ được thanh toán tiền Bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật hiện hành.

Về mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại khoản 15 điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định: về mức hưởng như sau:

“ 1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Mang thai 8 tháng mua bảo hiểm y tế được không?

Trong trường hợp người dân tự nguyện muốn tham gia bảo hiểm y tế để được hưởng những chế độ khi sinh thì có thể tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức tham gia theo hộ gia đình.

Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình:

“ 1. Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này.

2. Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3 , 4 và 6 Nghị định này và đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều này.”

Theo quy định trên thì khi tham gia BHYT tự nguyện hộ gia đình, người mua sẽ đăng ký tại nơi có sổ hộ khẩu hoặc nơi có sổ tạm trú.

Thời gian được cấp thẻ BHYT được quy định tại Khoản 2 Điều 17 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“ 2. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải chuyển thẻ bảo hiểm y tế cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc cho người tham gia bảo hiểm y tế.”

Như vậy sau 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ thì, tổ chức bảo hiểm y tế phải chuyển thẻ bảo hiểm y tế cho cơ quan, tổ chức sẽ chuyển thẻ người tham gia bảo hiểm y tế.

Về thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng được quy định tại điểm c khoản 3 Điều 15 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“ Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;”

Theo quy định trên thì đối với tham gia bảo hiểm y tế lần đầu khi mang thai được 8 tháng thì thẻ bảo hiểm có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế.

Có thể bạn quan tâm

• Thông tư hướng dẫn Nghị định 123 năm 2020
• Mẫu biểu thông tư 40/2021/TT-BTC
• An ninh phi truyền thống là gì?
• Mẫu đơn tố cáo lừa đảo mới

Thông tin liên hệ

Trên đây là tư vấn của Luật sư 247 về vấn đề “Mua bảo hiểm y tế trước khi sinh bao lâu để hưởng chế độ bảo hiểm?“. Chúng tôi hy vọng rằng bạn có thể vận dụng các kiến thức trên để sử dụng trong công việc và cuộc sống. Để biết thêm thông tin chi tiết và nhận thêm sự tư vấn, giúp đỡ khi có nhu cầu về các vấn đề liên quan đến bảo hộ logo công ty; tạm ngừng kinh doanh của doanh nghiệp; thành lập công ty Hà Nội…. của Luật sư 247, hãy liên hệ: 0833.102.102.

Hoặc các kênh sau:
FaceBook: www.facebook.com/luatsux
Tiktok: https://www.tiktok.com/@luatsux
Youtube: https://www.youtube.com/Luatsux

Câu hỏi thường gặp