Bảo hiểm y tế là một loại thẻ quen thuộc ở nước ta hiện nay. Khi tham gia đóng bảo hiểm y tế sẽ giúp người dân giảm bớt được những chi phí khám chữa bệnh khi không may bị ốm đau, bệnh tật, đây là loại bảo hiểm bắt buộc nhằm mang lại công bằng cho sức khoẻ của người dân, đảm bảo mọi người đều được khám chữa bệnh, đặc biệt trong những hoàn cảnh khó khăn như hộ nghèo, neo đơn… Pháp khi nào sẽ cùng chi trả bảo hiểm, hãy cùng chúng tôi tìm hiểu tại nội dung bài viết :Trường hợp miễn cùng chi trả bảo hiểm y tế” dưới đây.
Căn cứ pháp lý
Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014
Bảo hiểm y tế là gì?
Thứ nhất, bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, không nhằm mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và toàn dân tham gia.
Thứ hai, bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua bảo hiểm y tế sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh.
Theo quy định tại khoản 1.2 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Ý nghĩa của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế mang lại công bằng về chăm sóc sức khỏe cho mọi người đặc biệt là người nghèo, người cận nghèo và đồng bào dân tộc sống ở vùng sâu, vùng xa.
Hỗ trợ người cận nghèo tham gia Bảo hiểm y tế là góp phần thực hiện chính sách an sinh xã hội.
Bảo hiểm y tế là cách tốt nhất để mọi người giúp nhau chia sẻ rủi ro khi bị ốm đau, bệnh tật.
Đóng tiền mua thẻ bảo hiểm y tế là cách đóng góp khi lành, để dành khi ốm.
Bảo hiểm y tế chi trả phần lớn chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc men và chăm sóc cho người có thẻ khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo đúng tuyến.
Khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế giúp người nghèo và cận nghèo bớt đi gánh nặng chi tiêu cho gia đình khi ốm đau.
Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế
– Được chọn nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh (KCB) ban đầu tại tuyến xã, huyện và theo hướng dẫn của cơ quan BHXH (Trạm Y tế, Trung tâm Y tế học đường hoặc Phòng khám đa khoa…).
– Được chăm sóc sức khỏe ban đầu.
– Được khám chữa bệnh, sơ cứu, cấp cứu khi bị tai nạn, ốm đau tại nơi đăng ký KCB ban đầu và được chuyển lên KCB ở các tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn khi bệnh vượt quá khả năng của tuyến dưới. Trường hợp cấp cứu, tai nạn người có thẻ BHYT được khám, điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào có hợp đồng KCB BHYT.
Mức hưởng BHYT
Mức hưởng BHYT đúng tuyến
(Người tham gia BHYT khi đi KCB theo đúng quy định) sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng như sau:
– 100% chi phí nếu là:
+ Các đối tượng thuộc lực lượng công an, quân đội;
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; tại xã đảo, huyện đảo;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
+ Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở hiện tại và tại tuyến xã;
+ Tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
– 95% chi phí nếu là:
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ người được BHYT chi trả 100% chi phí;
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
– 80% chi phí nếu là các đối tượng khác.
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Mức hưởng BHYT trái tuyến (Trường hợp có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến) được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB như sau:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.
Riêng người sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn đi khám không đúng tuyến vẫn được hưởng theo mức hưởng đúng tuyến.
Trường hợp miễn cùng chi trả bảo hiểm y tế
Căn cứ theo quy định tại Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế quy định về việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến đối với các đối tượng tham gia BHYT 5 năm liên tục như sau:
“c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”
Để hưởng được 100% chi phí KCB BHYT thì bệnh nhân đã tham gia BHYT 5 năm liên tục cần phải đảm bảo có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Theo quy định tại Khoản 3, Điều 3, Quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam nêu rõ:
“Điều 3. Trách nhiệm quản lý và tổ chức thực hiện
3. Bảo hiểm xã hội huyện
đ) Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT của các đơn vị được BHXH tỉnh phân cấp quản lý thu BHYT.”
Theo đó, cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện sẽ có trách nhiệm cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả BHYT trong năm cho các trường hợp đủ điều kiện.
Mời bạn xem thêm:
Khuyến nghị
Đội ngũ luật sư, luật gia cùng chuyên viên, chuyên gia tư vấn pháp lý với kinh nghiệm nhiều năm trong nghề, chúng tôi có cung cấp dịch vụ tư vấn luật lao động Luật sư X với phương châm “Đưa luật sư đến ngay tầm tay bạn” chúng tôi đảm bảo với quý khách hàng sự UY TÍN – CHẤT LƯỢNG – CHUYÊN NGHIỆP.
Thông tin liên hệ:
Trên đây là nội dung bài viết liên quan đến vấn đề “Trường hợp miễn cùng chi trả bảo hiểm y tế“. Hy vọng bài viết có ích cho độc giả, Luật sư 247 với đội ngũ luật sư, luật gia và chuyên viên pháp lý dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ cung cấp dịch vụ tư vấn pháp lý như đăng ký lại khai sinh có yếu tố nước ngoài. Chúng tôi luôn sẵn sàng lắng nghe mọi thắc mắc của quý khách hàng. Thông tin chi tiết quý khách hàng vui lòng liên hệ qua số hotline: 0833102102
Câu hỏi thường gặp
Công văn 3170/BHXH-BT Khi đi mua bảo hiểm y tế cần những giấy tờ như sau:
Đến điền tờ khai tham gia BHYT ( có mẫu sẵn)
Mang theo bản sao và bản chính Sổ hộ khẩu; CMND
Bản chính hoặc bản chụp thẻ BHYT của các thành viên khác trong hộ khẩu đã có thẻ để xác định giảm trừ mức đóng.
Trường hợp được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh mức hưởng.
Trường hợp đã hiến bộ phận cơ thể người: bổ sung giấy ra viện có ghi rõ “đã hiến bộ phận cơ thể người”.
– Người làm việc theo hợp đồng lao động, người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã; cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách cấp xã: Tham gia BHYT thông qua doanh nghiệp, cơ quan, đơn vị nơi mình làm việc.
– Người được cơ quan BHXH đóng BHYT: Đến Uỷ ban nhân dân (UBND) cấp xã hoặc cơ quan BHXH.
– Người được ngân sách nhà nước đóng BHYT: Đến đăng ký với UBND xã.
– Người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT: Đến Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.
– Riêng học sinh, sinh viên: Đăng ký tham gia BHYT với nhà trường nơi đang theo học.
– Người tham gia BHYT theo hộ gia đình: Đến Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH
1. Không đóng hoặc đóng BHYT không đầy đủ theo quy định của Luật BHYT.
2. Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT.
3. Sử dụng tiền đóng BHYT, quỹ BHYT sai mục đích.
4. Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT và của các bên liên quan đến BHYT.
5. Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT.
6. Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về BHYT.
