Xin chào Luật sư, tôi bị tiểu đường lâu năm nhưng gần đây tình hình sức khoẻ của tôi có những chuyển biến xấu đi. Vì lo lắng nên tôi đã tham gia khám bệnh ở bệnh viện Bạch Mai. Nhưng bảo hiểm của tôi chỉ có thể khám chữa bệnh ở những bệnh viện tuyến dưới cụ thể là tuyến Thành Phố. Tôi muốn hỏi rằng tôi có được hưởng bảo hiểm khi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương không? Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến trung ương là bao nhiêu? Tôi xin cảm ơn.
Cảm ơn anh đã đặt câu hỏi cho Luật sư 247. Vấn đề của anh sẽ được chúng tôi giải đáp qua bài viết “Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến trung ương” dưới đây.
Căn cứ pháp lý
BHYT trái tuyến là gì?
Hiện nay vẫn còn rất nhiều bệnh nhân không tham gia khám chữa bệnh đúng tuyến. Do tâm lý sợ bệnh viện tuyến dưới không đủ cơ sở vật chất và năng lực trong việc khám chữa bệnh nên nhiều người thường lựa chọn những bệnh viện tuyến trên hoặc bệnh viện tuyến trung ương để tham gia khám chữa bệnh. Hiện nay nơi khám chữa bệnh ban đầu được chỉ định vơi những người không có vấn đề gì về sức khoẻ là các bệnh viện tuyến huyện, thành phố.
BHYT trái tuyến là trường hợp một người sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh ở nơi không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
Hiện hành, người dân có thể đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến trung ương
Tuyến khám chữa bệnh cao nhất hiện nay là tuyến trung ương, tiêu biểu là những bệnh viện hàng đầu như Bạch Mai, bệnh viện quân y 108, bệnh viện Việt Đức…. Đây đều là những bệnh viện đầu nghành trong các vấn đề khám chữa bệnh khác nhau. Với đội ngũ bác sĩ dày dặn kinh nghiệm cùng trang thiết bị y tế hiện đại thì những bệnh viện tuyến trung ương này luôn thu hút được rất đông lượng bệnh nhân tham gia thăm khám, điều trị. Vậy mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến trung ương như thế nào?
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2023 được đề cập tại Điều 22, 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.
Cụ thể, người có BHYT tự đi khám, chữa bệnh (KCB) BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán như sau:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT.
Ví dụ: Chị Nguyễn Thị B có thẻ bảo hiểm y tế và nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa huyện Nông Cống, tỉnh Thanh Hóa thì chị được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú nếu KCB tại bệnh viện Quận 3 TPHCM.
– Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Lưu ý: Quy định trên không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.
Thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế
Cụm từ thông tuyến bảo hiểm y tế không phải cụm từ quá xa lạ nhưng định nghĩa thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế lại mở ra những cơ hội khám chữa bệnh mới, tiết kiệm thời gian, chi phí cho các bệnh nhân. Trước kia khi bệnh nhân gặp vấn đề về sức khoẻ muốn được tham gia khám chữa bệnh tại những tuyến cao hơn như tuyến tỉnh phải làm thủ tục thông tuyến nhưng hiện nay bệnh nhân có thể được hưởng mức bảo hiểm y tế 100% khi thăm khám tại bệnh viện tuyến tỉnh với hình thức điều trị nội trú.
Hiện nay, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (mức hưởng như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến) theo tỷ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước, cụ thể:
– Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).
– Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú).
– Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú).
Mời bạn xem thêm
- Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 6 tuổi online thế nào?
- Thẻ bảo hiểm y tế của thương binh có mức hưởng thế nào?
- Cách sử dụng thẻ bảo hiểm y tế điện tử như thế nào?
Khuyến nghị
Với đội ngũ nhân viên là các luật sư, luật gia và chuyên viên pháp lý của Luật sư 247, chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn pháp lý toàn diện về vấn đề luật dân sự đảm bảo chuyên môn và kinh nghiệm thực tế. Ngoài tư vấn online 24/7, chúng tôi có tư vấn trực tiếp tại các trụ sở Hà Nội, Hồ Chí Minh, Bắc Giang.
Thông tin liên hệ
Vấn đề “Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến trung ương” đã được Luật sư 247 giải đáp thắc mắc ở bên trên. Với hệ thống công ty Luật sư 247 chuyên cung cấp dịch vụ pháp lý trên toàn quốc. Chúng tôi sẽ giải đáp mọi thắc mắc và cung cấp dịch vụ theo nhu cầu của quý khách hàng tới tư vấn pháp lý về giá chuyển đất trồng cây lâu năm sang đất ở,… Với đội ngũ luật sư, chuyên viên, chuyên gia dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ giúp quý khách giải quyết vấn đề một cách nhanh chóng, thuận tiện, tiết kiệm chi phí và ít đi lại. Chi tiết vui lòng liên hệ tới hotline: 0833102102.
Câu hỏi thường gặp
Bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh là việc sản phụ sinh con ở cơ sở khám chữa bệnh mà không phải là cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.
Các trường hợp sinh con không được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì được cho là sinh con trái tuyến.
Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế.
Khi đi khám bảo hiểm trái tuyến hoặc vượt tuyến người tham gia vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế, mức hưởng BHYT được quy định cụ thể căn cứ theo Khoản 3, Điều 22, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2014. Cụ thể
“Trong trường hợp người có thẻ BHYT khi tự đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng”
Trong trường hợp đặc biệt người tham gia BHYT khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn nhận được mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như đúng tuyến gồm các trường hợp sau:
Người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
Người tham gia BHYT điều trị nội trú khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước từ ngày 01/01/2021.
Người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
