Khám vượt tuyến trung ương có được bảo hiểm không?

Chào Luật sư, tôi có đứa cháu họ đang bị tai nạn giao thông phải nằm viện. Hiện nay cháu đang nằm ở bệnh viện đa khoa của tỉnh. Tình hình của cháu cũng khá nghiêm trọng do xảy ra va chạm với xe tải. Gia đình định đưa cháu tôi lên tuyến trung ương để theo dõi tình hình và tiến hành phẫu thuật cho cháu. Vấn đề còn lại là chúng tôi thắc mắc Khám vượt tuyến trung ương có được bảo hiểm không? Gia đình cháu thì cũng có hơi khó khăn, sợ khi lên tuyến trên thì chi phí quá mắc không xoay sở được nên định hỏi trước còn có thể tính đường khác. Nhờ Luật sư tư vấn hộ chúng tôi vấn đề này. Tôi cảm ơn Luật sư nhiều.

Cảm ơn bạn đã tin tưởng dịch vụ tư vấn của Luật sư 247. “Khám vượt tuyến trung ương có được bảo hiểm không”- chúng tôi xin tư vấn đến bạn và gia đình như sau:

Khám bảo hiểm Y tế vượt tuyến là gì?

Hiện nay đối với một số bệnh nghiêm trọng hoặc cần chẩn đoán bởi bác sĩ giỏi thì thông thường người bệnh sẽ tự chuyển lên bệnh viện trung ương hoặc được bệnh viện địa phương chuyển lên. Chính vì thế mà việc khám chữa bệnh vượt tuyến không còn quá xa lạ. Khái niệm khám bảo hiểm y tế vượt tuyến được hiểu như sau:

Khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế vượt tuyến là trường hợp bệnh nhân đi KCB tại những cơ sở KCB là tuyến trên của cơ sở KCB đăng ký ban đầu. Cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên thường có kỹ thuật máy móc và thiết bị khám chữa bệnh tốt hơn.

Ví dụ: Nơi đăng ký KCB ban đầu được ghi trên thẻ BHYT là bệnh viện thuộc tuyến huyện, nhưng thực tế chủ thẻ lại đến khám ở bệnh viện thuộc tuyến tỉnh.

Khám vượt tuyến trung ương có được bảo hiểm không?

Hiện nay khi khám vượt tuyến trung ương thì có bác sĩ giỏi, trang thiết bị tân tiến hiện đại, các loại thuốc chuyên trị đều sẵn sàng. Tuy nhiên các chi phí ở bệnh viện trung ương cũng rất đắt đỏ nên nhiều người mong muốn được sử dụng thẻ bảo hiểm y tế. Nội dung khám vượt tuyến trung ương có được hưởng bảo hiểm không được chúng tôi phân tích như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh vượt tuyến được chia thành hai trường hợp gồm người khám tự vượt tuyến và cơ sở KCB đăng ký chỉ định chuyển lên tuyến trên.

Trường hợp tự khám vượt tuyến

Nhiều bệnh nhân phát hiện ra bị bệnh đã tự đi khám tại bệnh viện tuyến tỉnh mà không đi khám tại bệnh viện tuyến huyện (nơi đăng ký KCB ban đầu). Tại bệnh viện tuyến trên, bệnh nhân sẽ có nhiều điều kiện hơn để chăm sóc sức khỏe tốt hơn với các bác sĩ đầu ngành hay máy móc kỹ thuật hiện đại.

Căn cứ Điểm 15, Điều 17 của Luật Bảo hiểm Y tế, trường hợp chủ thẻ BHYT đi khám chữa bệnh vượt tuyến (không đúng tuyến) mức hưởng BHYT được tính dựa trên mức hưởng như khi khám chữa bệnh đúng tuyến theo tỷ lệ như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương: mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú.
• Tại bệnh là bệnh viện tuyến tỉnh: mức hưởng từ 1/1/2021 là 100% chi phí điều trị nội trú (trước đó là 60%).
• Tại bệnh viện tuyến huyện: mức hưởng là 100%, nội dung này được quy định và áp dụng từ năm 2016.

Trường hợp chuyển tuyến điều trị

Trường hợp này được áp dụng khi người khám, chữa bệnh đã đến và thực hiện khám, điều trị ở đúng nơi mà mình đã đăng ký trên thẻ. Nhưng do dịch vụ, kỹ thuật, khả năng chuyên môn không đáp ứng được nên phải điều chuyển lên tuyến trên. 

Ví dụ: Người tham gia BHYT đã đến khám và chữa bệnh tại cơ sở Y tế tuyến xã. Tuy nhiên, tình trạng bệnh của người đến khám vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở này. Người bệnh được chuyển lên tuyến huyện. Trường hợp này gọi là được chuyển tuyến khám BHYT.

Căn cứ vào Khoản 1, Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, mức hưởng BHYT trong trường hợp được chuyển tuyến như sau:

• Hưởng 100% đối với những người thuộc Điểm a, d, e, g, h và i nằm trong khoản 3 Điều 12 của Luật 46/2014/QH13.
• Hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí thực tế thấp hơn quy định của Chính phủ.
• Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu có ít nhất là 5 năm liên tục đóng BHYT và có số tiền chi trả cho chi phí khám chữa bệnh cao hơn 6 tháng lương cơ sở.
• Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh với những đối tượng thuộc  Điểm a Khoản 2, Điểm k khoản 3, Điểm a, Khoản 4 nằm trong Điều 12 của Luật 46/2014/QH13.
• Hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại, trừ trường hợp tự ý khám trái, vượt tuyến.

Thủ tục hưởng Bảo hiểm Y tế vượt tuyến hiện nay như thế nào?

Để được bảo hiểm y tế thanh toán tiền viện phí, thuốc… khi điều trị bệnh ở các bệnh viện trung ương, chúng ta cần chuẩn bị đầy đủ các loại hồ sơ, giấy tờ theo quy định để có thể lo chu toàn nhất. Chúng tôi xin hướng dẫn về thủ tục hưởng bảo hiểm y tế vượt tuyến hiện nay như sau:

Những người khám, chữa bệnh vượt tuyến cần chuẩn bị một số hồ sơ giấy tờ liên quan để gửi lên cơ quan BHXH để đề nghị giải quyết 

Hồ sơ hưởng BHYT vượt tuyến

Người khám, chữa bệnh cần chuẩn bị các giấy tờ sau:

• Bản chụp ảnh các giấy tờ: Thẻ BHYT, chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân, giấy ra viện hoặc giấy khám bệnh, bệnh án, sổ khám chữa bệnh. Các giấy tờ này cần mang theo bản gốc để đối chiếu.
• Bản gốc hóa đơn thể hiện chi phí khám bệnh và các giấy tờ liên quan.
• Trường hợp người tham gia BHYT được chỉ định chuyển tuyến khám, chữa bệnh thì cần có giấy chuyển viện.

Quy trình hưởng Bảo hiểm Y tế vượt tuyến

Sau khi khám chữa bệnh, người tham gia BHYT cần tập hợp các giấy tờ trên và nộp lên Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. Bên Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và hướng dẫn bổ sung nếu chưa đầy đủ giấy tờ.

Thời gian giải quyết hưởng chế độ BHYT vượt tuyến không quá 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ. Các trường hợp hồ sơ không hợp lệ phải thông báo bằng văn bản cho người tham gia BHYT hoặc người đại diện pháp luật được ủy quyền.

Thanh toán chi phí khám chữa bệnh vượt tuyến như thế nào?

Hiện nay với sự phát triển của công nghệ hiện đại thì việc thanh toán tiền viện phí không còn khó khăn như ttrước. Chúng ta có thể lựa chọn thanh toán bằng tiền mặt tại quầy hoặc chuyển khoản qua ngân hàng đều được. Cụ thể việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh vượt tuyến như sau:

Theo hướng dẫn tại Công văn số 627/BYT-BH ban hành ngày 27/01/2021 hướng dẫn thực hiện một số quy định tại Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế khi thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT như sau:

Trường hợp 1: Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú như sau:

• Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 hoặc Khoản 6, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế đối với chi phí mà người tham gia bảo hiểm y tế được bệnh viện chỉ định nhập viện điều trị nội trú.
• Quỹ BHYT không thanh toán chi phí của đợt khám, chữa bệnh ngoại trú trong trường hợp người tham gia BHYT đã kết thúc khám, chữa bệnh ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú/điều trị nội trú ban ngày với cùng chẩn đoán.

Trường hợp 2: Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày:

• Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB nội trú ban ngày đối với các trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến trung ương hoặc bệnh viện tuyến tỉnh và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày theo quy định tại Thông tư số 01/2017/TT-BYT và Thông tư số 01/2019/TT-BYT.
• Trường hợp người tham gia BHYT được bệnh viện chỉ định điều trị nội trú ban ngày thì được xác định như điều trị nội trú và thực hiện thanh toán chi phí điều trị nội trú ban ngày như đối với các trường hợp điều trị nội trú hướng dẫn tại Công văn này.

BHYT (bảo hiểm y tế) có chi trả tiền thuốc cho người bệnh không?

Hiện nay nếu như phải điều trị bệnh ở những bệnh viện lớn, nhất là bệnh viện trái tuyến trung ương thì người bệnh phải đóng một khoản tiền khá lớn, trong đó bao gồm các chi phí về thuốc, viện phí và một số loại tiền khác. Chính vì vậy mà câu hỏi BHYT (bảo hiểm y tế) có chi trả tiền thuốc cho người bệnh không là thắc mắc chung của nhiều người. Vấn đề này được hiểu như sau:

Căn cứ theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”

Khuyến nghị

Với đội ngũ nhân viên là các luật sư, luật gia và chuyên viên pháp lý của Luật sư 247, chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn pháp lý toàn diện về vấn đề luật dân sự đảm bảo chuyên môn và kinh nghiệm thực tế. Ngoài tư vấn online 24/7, chúng tôi có tư vấn trực tiếp tại các trụ sở Hà Nội, Hồ Chí Minh, Bắc Giang.

Thông tin liên hệ

Luật sư 247 đã cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến vấn đề “Khám vượt tuyến trung ương có được bảo hiểm không?” Ngoài ra, chúng tôi  có hỗ trợ dịch vụ pháp lý khác liên quan đến làm sổ đỏ giá bao nhiêu … Hãy nhấc máy lên và gọi cho chúng tôi qua số hotline 0833102102 để được đội ngũ Luật sư, luật gia giàu kinh nghiệm tư vấn, hỗ trợ, đưa ra giải đáp cho quý khách hàng.

Mời bạn xem thêm

• Đóng bảo hiểm khi đi làm để làm gì?
• Thủ tục đóng thuế đất hàng năm năm 2023 như thế nào?
• Hoàn trả tiền bảo hiểm y tế tự nguyện như thế nào?

Câu hỏi thường gặp