Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm mà người tham gia có thể sử dụng để trả phí và nhận được tiền bồi thường khi cần khám bệnh và chữa bệnh. Khi cần khám bệnh hoặc chữa bệnh, người tham gia có thể đi đến các cơ sở y tế mà công ty bảo hiểm yêu cầu hoặc các cơ sở khám bệnh, bệnh viện được liên kết với công ty bảo hiểm. Vậy khám theo yêu cầu có được hưởng bảo hiểm y tế không? Hãy theo dõi bài viết dưới đây của Luật sư 247 để biết thêm thông tin chi tiết về vấn đề này nhé!
Căn cứ pháp lý
- Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014
Khám theo yêu cầu có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Theo quy định pháp luật, bảo hiểm y tế là một trong những loại bảo hiểm mà người dân bắt buộc phải tham gia mà không biệt giới tính, trình độ,… Khi tham gia bảo hiểm y tế, người dân được hưởng nhiều quyền lợi về khám, chữa bệnh. Khi khám chữa bệnh đúng tuyến thì tiền hỗ trợ sẽ nhiều hơn so với khám, chữa bệnh trái tuyến.
Theo đó, Bộ Y tế nhận được công văn của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, và phản ánh của một số đơn vị, địa phương về vấn đề thực hiện khám chữa bệnh theo yêu cầu tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập. Sau khi nghiên cứu, Bộ Y tế đã có ý kiến phản hồi.
Theo Bộ Y tế, việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi sử dụng các dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu là có cơ sở pháp lý và đã được hướng dẫn cụ thể tại Nghị định 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ và Điều 4 Thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 30.11.2018 của Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trong toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp.
Vì vậy, Bộ Y tế đề nghị Bảo hiểm Xã hội Việt Nam thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định của pháp luật về BHYT khi người bệnh sử dụng dịch vụ theo yêu cầu như: Khám bệnh, ngày giường, các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, vật tư y tế,… như sau:
Đối với các dịch vụ được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế: Quỹ BHYT thanh toán theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT. Phần chênh lệch giữa chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và mức thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Đối với các dịch vụ không được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn hoặc không thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế: Người bệnh tự chi trả toàn bộ chi phí các dịch vụ đó.
Bộ Y tế đề nghị Bảo hiểm Xã hội Việt Nam chỉ đạo BHXH các tỉnh, địa phương thực hiện bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT.
Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế
Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh thông qua bảo hiểm y tế có thể bao gồm các cách. Tùy theo từng trường hợp mà người bệnh có thể lựa chọn phương thức thanh toán hoặc áp dụng phương thức thanh toán theo quy định pháp luật. Dưới đây là những quy định cụ thể về phương thức thanh toán chi phí khám và chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế.
Theo quy định tại Điều 30 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 quy định về phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:
- Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định;
- Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;
- Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
Chính phủ quy định cụ thể việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 30.
Khám dịch vụ có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Việc khám dịch vụ có được hưởng bảo hiểm y tế hay không phụ thuộc vào các điều kiện và quy định của hợp đồng bảo hiểm y tế mà bạn đã mua. Thông thường, bảo hiểm y tế sẽ áp dụng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí liên quan đến khám bệnh và chữa bệnh. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng có một số hạn chế và loại trừ trong việc bảo hiểm y tế.
Công văn 1608/BYT-KH-TC hướng dẫn về việc thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT khi người bệnh sử dụng dịch vụ theo yêu cầu như sau:
Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập đã quy định cụ thể về vấn đề giá dịch vụ và việc thanh toán như sau:
- Khoản 4 Điều 14 quy định về quyền tự chủ về các khoản thu, mức thu) quy định: Đối với những hoạt động dịch vụ ngoài chức năng, nhiệm vụ được giao, theo hợp đồng thỏa thuận với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước, hoạt động liên doanh, liên kết quy định tại Điều 6 của Nghị định này, hoạt động của các đơn vị quy định tại Điều 10 của Nghị định này (trừ các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thực hiện theo quy định tại Điều 19 Nghị định này): Đơn vị được quyết định các khoản thu, mức thu theo nguyên tắc bảo đảm đủ bù đắp chi phí và có tích lũy. Đơn vị phải mở sổ kế toán theo dõi, hạch toán riêng doanh thu, chi phí và thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đối với ngân sách nhà nước theo quy định.
Được hướng dẫn như sau: Đối với những hoạt động dịch vụ ngoài chức năng, nhiệm vụ được giao, theo hợp đồng thỏa thuận với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước, hoạt động liên doanh, liên kết quy định tại Điều 6 của Nghị định này, hoạt động của các đơn vị quy định tại Điều 10 của Nghị định này (trừ các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thực hiện theo quy định tại Điều 19 Nghị định này): Đơn vị được quyết định các khoản thu, mức thu theo nguyên tắc bảo đảm đủ bù đắp chi phí và có tích lũy.
Điểm a khoản 1 Điều 20 quy định về đối tượng và phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh như sau:
Tất cả cá nhân, tổ chức (kể cả người nước ngoài đang công tác, lao động, học tập, du lịch, quá cảnh trên lãnh thổ Việt Nam) khi sử dụng các dịch vụ y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập đều phải thanh toán chi phí theo mức giá dịch vụ và số lượng dịch vụ đã sử dụng, trong đó:
- Người có thẻ Bảo hiểm Y tế: Được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mức quy định của pháp luật về Bảo hiểm Y tế. Phần chênh lệch giữa chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Được hướng dẫn như sau: Người có thẻ Bảo hiểm Y tế: Được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mức quy định của pháp luật về Bảo hiểm Y tế. Phần chênh lệch giữa chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Như vậy, việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi sử dụng các dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu là có cơ sở pháp lý và đã được hướng dẫn cụ thể tại Nghị định 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ và Điều 4 Thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trong toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp. Vì vậy, Bộ Y tế đề nghị Bảo hiểm Xã hội Việt Nam thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định của pháp luật về BHYT khi người bệnh sử dụng dịch vụ theo yêu cầu như: khám bệnh, ngày giường, các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, vật tư y tế,…như sau:
- Đối với các dịch vụ được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế: Quỹ BHYT thanh toán theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT. Phần chênh lệch giữa chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và mức thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Đối với các dịch vụ không được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn hoặc không thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế: Người bệnh tự chi trả toàn bộ chi phí các dịch vụ đó.
Như vậy, thông qua quy định trên ta biết được trong một số trường hợp khi người dân đi khám dịch vụ sẽ được hưởng bảo hiểm y tế. Đó là các dịch vụ được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Khuyến nghị
Đội ngũ luật sư, luật gia cùng chuyên viên, chuyên gia tư vấn pháp lý với kinh nghiệm nhiều năm trong nghề, chúng tôi có cung cấp dịch vụ tư vấn luật dân sự Luật sư 247 với phương châm “Đưa luật sư đến ngay tầm tay bạn” chúng tôi đảm bảo với quý khách hàng sự UY TÍN – CHẤT LƯỢNG – CHUYÊN NGHIỆP.
Thông tin liên hệ:
Vấn đề Khám theo yêu cầu có được hưởng bảo hiểm y tế không? đã được Luật sư 247 giải đáp thắc mắc ở bên trên. Với hệ thống công ty Luật sư 247 chuyên cung cấp dịch vụ pháp lý trên toàn quốc. Chúng tôi sẽ giải đáp mọi thắc mắc và cung cấp các dịch vụ tới quý khách hàng liên quan tới dịch vụ công chứng sang tên sổ đỏ. Với đội ngũ luật sư, chuyên viên, chuyên gia dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ giúp quý khách giải quyết vấn đề một cách nhanh chóng, thuận tiện, tiết kiệm chi phí và ít đi lại. Chi tiết vui lòng liên hệ tới hotline: 0833102102.
Mời bạn xem thêm bài viết:
- Mức đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện thấp nhất là bao nhiêu?
- Sổ bảo hiểm xã hội được cấp mấy lần?
- Rút bảo hiểm xã hội cần giấy tờ gì?
Câu hỏi thường gặp
– Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là văn bản thỏa thuận giữa tổ chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
– Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm các nội dung chủ yếu sau đây:
+ Đối tượng phục vụ và yêu cầu về phạm vi cung ứng dịch vụ; dự kiến số lượng thẻ và cơ cấu nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu;
+ Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;
+ Quyền và trách nhiệm của các bên;
+ Thời hạn hợp đồng;
+ Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng;
+ Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng.
– Việc thỏa thuận về điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng quy định tại điểm e khoản 2 Điều này phải bảo đảm không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.
– Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Theo quy định pháp luật thì trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
– Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
– Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.
– Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.
