Khám, chữa bệnh trái tuyến (hoặc điều trị trái tuyến) là thuật ngữ dùng để chỉ việc khám và điều trị bệnh tại các cơ sở y tế không phải là cơ sở y tế cấp cao hoặc tổ chức y tế chính thức. Đây có thể là các phòng khám tư nhân, phòng mạch, hay các bác sĩ hoạt động độc lập ngoài hệ thống công cộng. Vậy khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng 100% BHYT? Hãy theo dõi bài viết dưới đây của Luật sư 247 để biết thêm quy định pháp luật về vấn đề này nhé!
Căn cứ pháp lý
- Thông tư 30/2020/TT-BYT;
- Nghị định 146/2018/NĐ-CP;
- Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014.
Đi khám, chữa bệnh trái tuyến là gì?
Trái tuyến thường được sử dụng để miêu tả các dịch vụ y tế không thuộc hệ thống chăm sóc y tế chính thức của một quốc gia. Những người chữa bệnh trái tuyến thường muốn nhận được dịch vụ y tế nhanh chóng, tiện lợi và không cần phải đợi lâu để được khám và điều trị. Tuy nhiên, khi khám, chữa bệnh trái tuyến sẽ có một số bất lợi nhất định.
Pháp luật chỉ quy định về các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến mà không định nghĩa thế nào là khám, chữa bệnh trái tuyến.
Tuy nhiên có thể hiểu, đi khám, chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh không thuộc các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến được quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT:
(1) Đến khám, chữa bệnh tại đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu đã đăng ký trên thẻ BHYT.
(2) Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.
(3) Người bệnh đang trong tình trạng cấp cứu đi khám, chữa bệnh tại bất kì cơ sở khám, chữa bệnh trên cả nước.
(4) Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo quy định.
(5) Người bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú ở tại địa phương khác đi khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
(6) Đi khám lại theo giấy hẹn trong trường hợp trước đó đã được chuyển tuyến đúng quy định.
(7) Người bệnh phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể bản thân.
(8) Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng 100% BHYT?
Mức thanh toán và quyền lợi của BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến sẽ phụ thuộc vào chính sách và quy định của quốc gia hoặc hệ thống bảo hiểm y tế tại địa phương. Để biết rõ hơn về quyền lợi của BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến, người tham gia bảo hiểm y tế nên tìm hiểu các quy định pháp luật liên quan đến vấn đề này.
Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế và hướng dẫn tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, ngay cả khi đi khám trái tuyến, người bệnh vẫn được thanh toán BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến trong các trường hợp sau:
(1) Người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
Tương ứng với đó, người bệnh có thể đến khám, điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước cũng đều được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ BHYT là 100%, 95% hoặc 80%.
(2) Người bệnh đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải điều trị nội trú tại đây thì được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.
Tương ứng với mức hưởng trên thẻ BHYT là 100% hay 95% hay 80% thì người bệnh khi điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí điều trị nội trú.
(3) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
(4) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
(5) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT thì khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
(6) Người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
Mức hưởng BHYT trái tuyến trong các trường hợp khác
Việc chữa bệnh trái tuyến có thể mang theo một số rủi ro nhất định và không đảm bảo chất lượng và an toàn như khi điều trị tại các cơ sở y tế chính thức. Do đó, khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến, người có nhu cầu khám, chữa bệnh nên tìm hiểu kỹ về cơ sở y tế và nhân viên y tế để đảm bảo chất lượng dịch vụ và an toàn trong quá trình điều trị để phù hợp với số tiền mình bỏ ra.
Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, nếu không thuộc các trường hợp được hưởng BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến, người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán mức hưởng như sau:
– Đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh:
Quỹ BHYT không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú nên người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí.
– Đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương:
- Điều trị ngoại trú: Quỹ BHYT không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú nên người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí khám.
- Điều trị nội trú: Quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến. Theo đó, người có thẻ BHYT với mức hưởng 100%, 95% hoặc 80% sẽ được thanh toán tương ứng 40%, 38% hoặc 32% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
Mời bạn xem thêm
- Đóng bảo hiểm khi đi làm để làm gì?
- Thủ tục đóng thuế đất hàng năm năm 2023 như thế nào?
- Hoàn trả tiền bảo hiểm y tế tự nguyện như thế nào?
Khuyến nghị
Đội ngũ luật sư, luật gia cùng chuyên viên, chuyên gia tư vấn pháp lý với kinh nghiệm nhiều năm trong nghề, chúng tôi có cung cấp dịch vụ tư vấn luật dân sự Luật sư 247 với phương châm “Đưa luật sư đến ngay tầm tay bạn” chúng tôi đảm bảo với quý khách hàng sự UY TÍN – CHẤT LƯỢNG – CHUYÊN NGHIỆP.
Thông tin liên hệ
Luật sư 247 đã cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến vấn đề Khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng 100% BHYT? Ngoài ra, chúng tôi có hỗ trợ dịch vụ tư vấn pháp lý khác liên quan đến lệ phí hợp thửa đất. Hãy nhấc máy lên và gọi cho chúng tôi qua số hotline 0833102102 để được đội ngũ Luật sư, luật gia giàu kinh nghiệm tư vấn, hỗ trợ, đưa ra giải đáp cho quý khách hàng.
Câu hỏi thường gặp
Khám ngoại trú hay chính là điều trị ngoại trú được xác định theo khoản 1 Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 là một trong các trường hợp sau:
1 – Người bệnh không cần điều trị nội trú.
2 – Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Như vậy, có thể hiểu đơn giản, khám ngoại trú là trường hợp người bệnh đến khám chữa bệnh nhưng không cần điều trị nội trú theo chỉ định của bác sĩ hoặc đã được điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi xuất viện.
Còn về trường hợp khám ngoại trú được xác định là trái tuyến, hiện nay, không có quy định cụ thể về các trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến mà Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT chỉ nêu các trường hợp khám, chữa bệnh được coi là đúng tuyến, bao gồm:
– Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh đúng cơ sở ghi trên thẻ BHYT;
– Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám ở các cơ sở khác cùng tuyến trên địa bàn tỉnh;
– Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào trên phạm vi toàn quốc;
– Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;
– Người có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian công tác, làm việc lưu động, tạm trú… và khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT;
– Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định;
– Người hiến bộ phận cơ thể mình phải điều trị ngay khi hiến bộ phận cơ thể;
– Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Ngoài 08 trường hợp đúng tuyến nêu trên, những trường hợp còn lại đều được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến. Như vậy, nếu người bệnh đến khám, không cần điều trị nội trú tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT mà không thuộc các trường hợp đúng tuyến sẽ được xác định là khám ngoại trú trái tuyến.
Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến theo tỷ lệ như sau:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
– Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Bên cạnh đó, khoản 5 Điều này cũng quy định:
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
Theo đó, nếu khám ngoại trú trái tuyến, người bệnh sẽ được hưởng như sau:
– Khám ngoại trú trái tuyến tại
– Mức hưởng BHYT
– Bệnh viện tuyến trung ương
– Tự thanh toán 100% chi phí khám
– Bệnh viện tuyến tỉnh
– Tự thanh toán 100% chi phí khám
– Bệnh viện tuyến huyện
– Được thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến
Như vậy, có thể thấy, nếu tự ý đi khám trái tuyến thì người tham gia BHYT sẽ rất thiệt thòi. Bởi người có thẻ BHYT chỉ được thanh toán chi phí khám ngoại trú ở bệnh viện tuyến huyện theo mức hưởng đúng tuyến. Ví dụ, mức hưởng trên thẻ là 80% thì khi đi khám trái tuyến huyện cũng sẽ được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí.
Còn nếu tự đi khám ngoại trú trái tuyến ở bệnh viện tuyến tỉnh hoặc bệnh viện tuyến trung ương, người có thẻ BHYT sẽ phải tự mình thanh toán toàn bộ chi phí khám.
Căn cứ quy định tại Điều 28 và Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để nhận tiền BHYT được thanh toán trực tiếp, người bệnh cần tiến hành theo các thủ tục sau:
Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ
Điều 28 Nghị định 146/2018 đã quy định chi tiết các giấy tờ để người bệnh có thể làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT gồm:
– Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu):
+ Thẻ BHYT
+ Giấy chứng minh nhân thân
+ Giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán
– Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Bước 2: Nộp hồ sơ
Căn cứ Điều 29 Nghị định 146, người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh trực tiếp nộp đầy đủ hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) cấp huyện nơi cư trú.
Bước 3: Cơ quan BHXH quận/huyện giải quyết
– Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ.
– Trường hợp hồ sơ không đầy đủ thì người bệnh được hướng dẫn chi tiết để bổ sung.
– Sau khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ quan BHXH hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.
– Thời hạn giải quyết: Trong 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ
Lưu ý: Trường hợp không thanh toán, cơ quan BHXH phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
